Новые психические расстройства в МКБ-11

После одобрения МКБ-11 Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2019 г. государства-члены Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) перейдут от МКБ-10 к МКБ-11. Департамент по психическому здоровью и злоупотреблению психоактивными веществами ВОЗ опубликует «Клинические описания и диагностические рекомендации» (CDDG) для расстройств психического, поведенческого и нервного развития МКБ-11 после его одобрения. Разработка CDDG МКБ-11 за последнее десятилетие, основывалась на принципах клинической ценности и глобальной применимости, была наиболее международной, многоязычной, междисциплинарной, чем когда-либо ранее при создании классификации психических расстройств.

Силами Совета молодых учёных Российского общества психиатров был переведён февральский выпуск World Psychiatry Journal, где были описаны основные изменения в МКБ-11. Мы публикуем первую часть их краткого изложения, а именно – новые нозологии, вошедшие в МКБ-11.

Основываясь на обзоре имеющихся данных о научной достоверности и рассмотрении клинической полезности и глобальной применимости, в раздел МКБ-11, касающийся психических, поведенческих расстройств и нарушений развития нервной системы, был добавлен ряд новых расстройств. Описание этих расстройств, как оно определено в  диагностических руководствах МКБ-11, и обоснование их включения приведены ниже.

Кататония

В МКБ-10 кататония была включена в качестве одного из подтипов шизофрении (кататоническая форма шизофрении) и в качестве одного из органических расстройств (органическое кататоническое расстройство). Учитывая тот факт, что кататонический синдром может возникать при различных психических состояниях, кататонии в МКБ-11 был присвоен более высокий иерархический уровень, аналогичный расстройствам настроения, тревожным и связанным со страхом расстройствам и др.

Кататония характеризуется рядом таких симптомов, как ступор, каталепсия, восковая гибкость, мутизм, негативизм, позерство, манерность, стереотипии, психомоторное возбуждение, гримасничание, эхолалия и эхопраксия.

В новую диагностическую категорию включено три состояния: а) кататония, связанная с другими психическими расстройствами (такие как расстройства настроения, шизофрения или другие первично психотические расстройства или расстройства аутистического спектра); б) кататония, вызванная употреблением психоактивных веществ, в том числе лекарственных (например, антипсихотические препараты, амфетамины, фенциклидин); в) вторичная кататония (вызвана такими медицинскими состояниями, как диабетический кетоацидоз, гиперкальциемия, печеночная энцефалопатия, гомоцистеинурия, новообразования, травмы головы, цереброваскулярные заболевания или энцефалит).

Биполярное расстройство II типа

 В  DSM-IV было введено два типа биполярного расстройства. Биполярное расстройство типа I проявляется как минимум одним маниакальным эпизодом, тогда как биполярное расстройство типа II требует, по крайней мере, одного эпизода гипомании плюс, по крайней мере, один выраженный депрессивный эпизод, при отсутствии истории маниакальных эпизодов. Доказательства, подтверждающие обоснованность различия между этими двумя типами, включают различия в ответе на монотерапию антидепрессантами, нейрокогнитивные показатели, генетические эффекты и результаты нейровизуализации.

Учитывая эти доказательства и клиническую пользу от выделения двух типов, в МКБ-11 биполярное расстройство также разделили на тип I и тип II.

Дисморфофобическое расстройство

Люди с дисморфофобическими расстройствами постоянно озабочены одним или несколькими дефектами или недостатками своего внешнего вида, которые либо незаметны, либо незначительно заметны для окружающих. Озабоченность сопровождается повторяющимся и чрез-мерным поведением, включающим повторяющееся изуче-ние внешнего вида или тяжести дефекта, чрезмерными попытками скрыть или изменить обнаруженный дефект, выраженным избеганием социальных контактов, тригге-ров, которые повышают беспокойство по поводу обнаруженного дефекта.

Впервые диагноз, звучащий как «дисморфофобия», был включен в DSM-III-R. В МКБ-10 он был неоправданно включен в состав ипохондрии, с указанием, что в случае бредовых установок его следует классифицировать как бредовое расстройство. Это создало условия, в которых такие расстройства распознавались как различные без полноценного распознавания тяжести расстройства, которое может включать убеждения, кажущиеся бредовыми из-за степени убежденности и постоянства, с которыми они присутствуют.

Учитывая особенность симптоматики, распространенности среди населения и схожести симптоматики с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР), дисморфофобия была включена в группу «Обсессивно-компульсивное и близкие к нему расстройства» (OCRD) МКБ-11.

Обонятельное расстройство

Это состояние характеризуется постоянной озабоченностью и убежденностью, что чье-то тело (или дыхание) испускает неприятный или неприличный запах, которое в действительности либо незаметно, либо еле заметно для окружающих.

В  ответ на собственную озабоченность люди производят повторяющееся и чрезмерное поведения, например, неоднократно проверяют запах от тела или проверяют кажущийся источник запаха; данные действия регулярно повторяются; предпринимают чрезмерные попытки замаскировать, изменить или предотвратить запах; или активно избегают социальных ситуаций или триггеров, которые повышают беспокойство по поводу неприятного запаха. Люди с этим расстройством боятся или убеждены, что другие заметят этот запах, отвергнут или унизят их. В  МКБ-11 обонятельное расстройство включено в группу OCRD, т.к. имеет феноменологическое сходство с другими расстройствами в этой группе, такими как постоянная тревога и связанные с ней повторяющиеся действия.

Хоардинг

 Патологическое накопительство (хоардинг) характеризуется накоплением вещей из-за их чрезмерного приобретения или трудностей с их выбрасыванием независимо от их фактической ценности. Чрезмерное приобретение характеризуется повторяющимися побуждениями или поведением, связанным с накоплением или покупкой предметов. Сложность выбрасывания характеризуется мыслями о необходимости сохранять предметы и переживаниями при необходимости отказаться от них. Накопление приводит к захламлению жилых помещений до состояния, когда в них становится небезопасно находиться.

Несмотря на то, что хоардинг может быть проявлением широкого спектра психических и поведенческих расстройств и других состояний, включая обсессивно-компульсивное расстройство, депрессивные расстройства, шизофрению, деменцию, расстройства аутистического спектра и синдрома Прадера–Вилли – имеется достаточно доказательств, подтверждающих, что хоардинг представляет собой отдельное уникальное расстройство. Люди, страдающие хоардингом, не диагностируются и не лечатся, что и привело к необходимости включения его в МКБ-11.

Экскориативное расстройство

Новая диагностическая единица, расстройство повторяющегося телесного поведения, добавлена в группу OCRD. Она включает в себя трихотилломанию (которая в МКБ-10 была включена в группу патологически привычных действий и импульсивных расстройств) и новое состояние, расстройство экскориации (также известное как кожно-травматическое расстройство).

Расстройство экскориации характеризуется повторяющимися действиями с собственной кожей, приводящими к ее повреждениям, а также сопровождается неудачными попытками остановить или уменьшить это поведение. Повреждения кожи должны быть достаточно тяжелыми, приводящими к выраженному дистрессу или ухудшению функционирования. Экскориативное расстройство (включая трихотилломанию) отличается от других OCRD тем, что когнитивные явления (такие как навязчивые мысли, идеи, тревоги) редко предшествуют поведению, однако часто вместо них поведению предшествуют чувственные переживания. Его включение в группу OCRD основано на общей феноменологии, моделях семейной агрегации и предполагаемых общих этиологических механизмах с другими нарушениями в этой группе.

Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство

Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (комплексное ПТСР) чаще всего наступает вслед за тяжелыми стрессорами длительного характера или после множественных или повторных неблагоприятных событий, от которых трудно или невозможно спастись, таких, как пытки, рабство, кампании геноцида, длительное домашнее насилие или повторное детское сексуальное или физическое насилие.

Профиль симптомов характеризуется тремя основными проявлениями ПТСР (повторные переживания травматического события или переживание этих событий как происходящих в настоящем в виде флэшбэков или кошмаров; избегание мыслей, воспоминаний, действий, ситуаций или людей, напоминающих о событии; стойкое ощущение существующей угрозы), которые сопровождаются дополнительными постоянными и повсеместными и стойкими нарушениями регуляции, самооценки и межличностного функционирования.

Добавление комплексного ПТСР в МКБ-11 оправдано доказательствами того, что люди с этим расстройством имеют худший прогноз и эффект от различных методов лечения по сравнению людьми с ПТСР. Комплексное ПТСР заменяет перекрывающуюся категорию МКБ-10 устойчивых изменений личности после травматического опыта.

Затяжное расстройство горевания

Затяжное расстройство горевания описывает аномально стойкие и инвалидизирующие реакции на утрату. После смерти партнера, родителя, ребенка или другого человека, близкого к скорбящему, наблюдается постоянная и повсеместная реакция горя, характеризующаяся длительной или постоянной тоской по умершему, сопровождающейся сильной эмоциональной болью. Симптомы могут включать грусть, вину, гнев, отрицание, трудность принятия смерти, чувство, что человек утратил часть себя, неспособность испытывать позитивное настроение, утрату эмоциональности и трудности в общении с обществом или другими вида-ми деятельности. Реакция горя должна сохраняться в тече-ние нетипично долгого промежутка времени после потери (более шести месяцев) и явно превышать ожидаемые социальные, культуральные или религиозные нормы для социума и контекста человека.

В   то время как большинство людей сообщают о, как минимум, частичном облегчении боли острой реакции горя через шесть месяцев после утраты, те, кто по-прежнему переживает тяжелые реакции горя, чаще испытывают значительные нарушения в функционировании. Включение затяжной реакции горя в МКБ-11 является ответом на растущее количество явных и изнурительных состояний, которые не описаны адекватно в диагнозах МКБ-10. Ее включение и дифференциация от нормальных реакций на утраты и эпизодов депрессии важны из-за различных подходов к выбору лечения и прогноза этих состояний.

Компульсивное переедание (приступообразное переедание)

 Компульсивное переедание характеризуется частыми, повторяющимися эпизодами обжорства (например, раз в неделю или чаще в течение нескольких месяцев). Эпизод компульсивного переедания – это отдельный период времени, в течение которого человек испытывает субъективную потерю контроля над едой, ест заметно больше или иначе, чем обычно, и чувствует себя неспособным прекратить есть или ограничить тип или количество съеденной пищи.

Переедание очень тяжело переживается и часто сопровождается такими отрицательными эмоциями, как вина или отвращение. Однако, в отличие от нервной булимии, эпизоды компульсивного переедания, как правило, не сопровождаются неадекватным компенсаторным поведением, нацеленным на предотвращение увеличения веса (например, вызывание рвоты, злоупотребление слабительными или клизмами, тяжелые физические нагрузки). Хотя компульсивное переедание часто связано с увеличением веса и ожирением, эти особенности не являются обязательными, и расстройство может присутствовать у людей с нормальным весом.

Добавление компульсивного переедания в МКБ-11 основано на обширном исследовании, которое появилось в течение прошлых 20 лет и подтверждает его обоснованность и клиническую пользу. Люди, которые сообщают об эпизодах переедания без неадекватного компенсаторного поведения, представляют собой наиболее распространенную группу среди тех, кто получает по МКБ-10 диагнозы друго-го специфического или неуточненного пищевого расстройства. Таким образом, ожидается, что включение компульсивного переедания уменьшит частоту этих диагнозов.

Расстройство избегающего или ограничительного пищевого поведения

Расстройство избегающего или ограничительного пищевого поведения (ARFID) характеризуется ненормальной едой или кормлением, что приводит к потреблению недостаточного количества или недостаточно разнообразной для удовлетворения потребностей в энергии или питательных элементов пище. В результате происходит значительная потеря веса, неспособность набрать ожидаемый вес у ребенка или при беременности; клинически значимый дефицит питательных веществ, зависимость от пероральных пищевых добавок или кормление через трубки; или иным образом отрицательно влияет на здоровье человека, или приводит к значительным функциональным нарушениям.

ARFID отличается от нервной анорексии отсутствием озабоченности по поводу веса или фигуры. Его включение в  МКБ-11 можно рассматривать как расширение категории МКБ-10 «Расстройство питания в младенческом и детском возрасте» и, вероятно, улучшит клиническую полезность раздела на протяжении всей жизни, то есть, в отличие от своего аналога МКБ-10, ARFID распространяется на детей, подростков и взрослых, а также поддерживает согласованность с DSM-5.

Дисфория целостности восприятия тела

Дисфория целостности восприятия тела – это редкое заболевание, характеризующееся постоянным желанием иметь конкретную физическую инвалидность (например, ампутация, параплегия, слепота, глухота), начиная с детства или раннего подросткового возраста. Желание может проявляться несколькими способами, включая фантазию о желаемой физической инвалидности, симуляционное поведение (например, длительное сидение в инвалидной коляске или использование протезов для ног, чтобы симулировать слабость в ногах), и трату времени на поиск путей достижения желаемой инвалидности.

Озабоченность желанием иметь физическую нетрудоспособность (включая время, потраченное на притворство) значительно влияет на производительность, досуг или социальное функционирование (например, человек не желает иметь близкие отношения, потому что это затруднит его притворство). Кроме того, у некоторой части этих людей желание и озабоченность выходят за рамки фантазии, и они стремятся к реализации желания с помощью хирургических средств (проведение выборочной ампутации здоровой конечности) или путем самостоятельного повреждения конечности до такой степени, что ампутация является единственным терапевтическим вариантом (например, замораживание конечности в сухом льду).

Игровое расстройство

В  связи с тем, что в последние годы популярность онлайн-игр значительно возросла, были замечены проблемы с чрезмерным участием в играх. Игровое расстройство было включено в недавно добавленную диагностическую группу под названием «Расстройства, вызванные зависимым поведением» (которая также содержит патологический гэмблинг) в ответ на глобальные опасения по поводу воздействия проблемной игровой деятельности, особенно онлайн.

Игровое расстройство характеризуется паттерном постоянных или периодических игр в Интернете или в автономном режиме («компьютерные игры» или «видеоигры»), что проявляется в нарушении контроля над поведением (например, невозможность ограничить количество времени, затрачиваемого на игры), уделяя все большее внимание играм до такой степени, что они имеют приоритет над другими жизненными интересами и повседневной деятельностью; и продолжение или усиление интенсивности игры, несмотря на негативные последствия (например, увольнение с работы из-за чрезмерных пропусков по причине игр). Игровое расстройство отличается от непатологического игрового поведения тем, что вызывает клинически значимое ухудшение состояния или функционирования.

Компульсивное сексуальное расстройство поведения

Компульсивное сексуальное расстройство поведения характеризуется постоянной неспособностью контролировать интенсивные повторяющиеся сексуальные импульсы или побуждения, что приводит к повторяющемуся сексуальному поведению в течение продолжительного периода (шесть месяцев или более), который вызывает заметный дистресс или нарушения в личных, семейных, социальных, образовательных, профессиональных или других важных сферах деятельности.

Возможные проявления расстройства включают в себя: а) повторяющиеся сексуальные действия становятся центром жизни человека до такой степени, что он пренебрегает здоровьем, личной гигиеной и интересами других; б) человек предпринимает многочисленные безуспешные попытки контролировать или существенно сократить повторяющееся сексуальное поведение; в) индивид продолжает практиковать сексуальное поведение несмотря на то, что оно больше не приносит никакого удовлетворения.

Несмотря на то, что это расстройство феноменологически напоминает зависимость от психоактивных веществ (ПАВ), в МКБ-11 оно включено в группу компульсивных расстройств по причине недостатка доказательной информации об эквивалентности процессов, участвующих в формировании и поддержании расстройств зависимости от ПАВ и поведенческих зависимостей. Включение этого расстройства в МКБ-11 будет способствовать лучшей доступности лечения для таких пациентов и, возможно, снижению чувства стыда и вины, которые часто затрудняют обращение людей за помощью.

Интермиттирующее эксплозивное расстройство

Интермиттирующее эксплозивное расстройство характеризуется повторяющимися краткими эпизодами словесной или физической агрессии или разрушением имущества. Эти эпизоды отражают неспособность контролировать агрессивные импульсы, причем интенсивность вспышки или степень агрессивности совершенно непропорциональны провоцирую-щим или предшествующим психосоциальным стрессам.

Поскольку такие эпизоды могут возникать при множестве других состояний (оппозиционно-вызывающее расстройство, расстройство поведения, биполярное расстройство и пр.), если эти эпизоды лучше объясняются другими расстройствами, то диагноз не ставится.

Хотя интермиттирующее эксплозивное расстройство было введено в DSM-III-R, оно появилось в МКБ-10 только в качестве термина включения в разделе «Другие расстройства привычки и импульсов». С учетом убедительных доказательств обоснованности и клинической пользы, этот диагноз включен в раздел «Расстройства импульсного контроля МКБ-11».

Предменструальное дисфорическое расстройство

Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) характеризуется множеством тяжелых нарушений настроения, соматических или когнитивных симптомов, которые начинаются за несколько дней до начала менструаций, быстро уменьшаются в течение нескольких последующих дней и через неделю от начала менструации становятся минимальным или полностью отсутствуют.

Для диагностики нужно, чтобы симптомы нарушения эмоций (подавленное настроение, раздражительность), соматические (вялость, боли в суставах, переедание) или когнитивные симптомы (трудности в концентрации внимания, забывчивость) возникали во время менструальных циклов на протяжении всего прошлого года. Симптомы должны быть достаточно серьезными, чтобы вызывать значительный дистресс или выраженное ухудшение личного, семейного, социального, образовательного, профессионального или другого существенного функционирования и не должны объясняться наличием другого психического расстройства.

В   МКБ-11 ПМДР дифференцируется от гораздо более распространенного синдрома предменструального напряжения по тяжести симптомов и требования, чтобы они вызывали значительный дистресс или ухудшение. Включение ПМДР в исследовательскую часть DSM-III-R и DSM-IV стимулировало большое количество исследований, которые подтвердили его обоснованность и надежность, что привело к его включению в МКБ-11 и DSM-5. Хотя его основное место в МКБ-11 находится в главе о болезнях мочеполовой системы, ПМДР перекрестно перечислено в подгруппе депрессивных расстройств из-за выраженной эмоциональной симптоматики.

https://icd11.ru/nausheniya-psyh-razvitiya/

Перечень диагностических категорий главы психических, поведенческих и нарушений развития нервной системы в МКБ-11:

• Нарушения развития нервной системы 
• Шизофрения и другие первично психотические расстройства 
• Кататония 
• Расстройства настроения 
• Расстройства, вызванные тревогой и страхом 
• Обсессивно-компульсивное и связанные с ним расстройства 
• Расстройства, непосредственно связанные со стрессом 
• Диссоциативные расстройства 
• Расстройства пищевого поведения и кормления 
• Расстройства, связанные с системой выделения 
• Расстройства, связанные с телесным самоощущением и телесным дискомфортом 
• Расстройства, связанные с употреблением веществ и зависимым поведением 
• Расстройства импульсного контроля 
• Расстройства вызывающего и диссоциального поведения 
• Расстройства личности 
• Расстройства влечений 
• Имитируемые расстройства 
• Нейрокогнитивные расстройства 
• Психические и поведенческие расстройства, связанные с беременностью, родами и послеродовым периодом 
• Психологические и поведенческие факторы, влияющие  на расстройства или болезни, классифицированные в других рубриках 
• Вторичные психические или поведенческие синдромы, связанные с расстройствами или заболеваниями из других рубрик

Нарушения развития нервной системы

Нарушения развития нервной системы – это такие нарушения, которые связаны со значительными затруднениями в приобретении и использовании определенных интеллектуальных, двигательных, языковых и социальных функций и начинающиеся в период развития. Группа нарушений развития нервной системы МКБ-11 включает в себя такие группы МКБ-10, как умственная отсталость, нарушения психологического развития, а также синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ).

Основные изменения в МКБ-11 включают переименование умственной отсталости в МКБ-10, которая была устаревшим и стигматизирующим термином, неадекватно охватывающим диапазон форм и этиологий, связанных с этим состоянием, в расстройства интеллектуального развития. Расстройства интеллектуального развития продолжают определяться, основываясь на значительных ограничениях в интеллектуальном функционировании и адаптивности поведения, в идеале определяются с помощью стандартизированных, соответственно нормируемых и индивидуально подбираемых метрик. Учитывая, что в различных регионах мира традиционно использовались свои стандарты измерений или обученный персонал, а также из-за важности определения тяжести состояния для планирования лечения, МКБ-11 CDDG предоставляет полный набор таблиц с поведенческими индикаторами.

Отделены таблицы интеллектуального функционирования и адаптивного поведения. Функциональные области разделены на три составляющие: концептуальные, социальные, практические; выделены три возрастные группы (раннее детство, детство/юность и зрелость) и четыре уровня тяжести (легкий, средний, тяжелый, глубокий). Поведенческие индикаторы описывают те навыки и способности, которые обычно наблюдаются в рамках каждой из этих категорий. Таким образом, ожидается, что повысится уровень достоверности характеристик степени тяжести и улучшится качество данных в системе общественного здравоохранения в отношении бремени расстройств интеллектуального развития.

Расстройство аутистического спектра в МКБ-11 включает в себя как детский аутизм, так и синдром Аспергера из МКБ-10 в рамках одной категории, характеризующейся дефицитом социальной коммуникации и ограниченными, повторяющимися и негибкими моделями поведения, интересов или деятельностей. Руководства по расстройству аутистического спектра были существенно обновлены, чтобы отражать текущие литературные данные, в том числе проявления расстройства на протяжении всей жизни. Оценочные критерии продуманы так, чтобы представлять степени нарушения интеллектуального функционирования и навыков владения языком и охватывали все проявления расстройства аутистического спектра по большему количеству дименсий.

СДВГ пришел на замену гиперкинетическому расстройству в МКБ-10 и был перемещен в группу нарушений развития нервной системы по причине раннего начала, характерных расстройств в интеллектуальном, двигательном и социальном функционировании и частым сочетанием с другими нарушениями развития нервной системы. Этот шаг также был направлен на то, чтобы развести ранее близкий СДВГ и разрушительное поведение и диссоциальные расстройства, по той причине, что при СДВГ разрушения, как правило, носят непреднамеренный характер. СДВГ в МКБ-11 можно будет охарактеризовать как преимущественно невнимательного, преимущественно гиперактивно-импульсивного или смешанный тип и описать на протяжении всей жизни.

Наконец, хронические тикозные расстройства, включая синдром Туретта, классифицируются в разделе МКБ-11 как «Заболевания нервной системы» и дублируются в группе расстройств развития нервной системы из-за их высокой коморбидности (например, с СДВГ) и типичным началом в раннем периоде развития.

Шизофрения и другие первично психотические расстройства

В  МКБ-11 группа шизофрении и других первично психотических расстройств заменила группу шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств из МКБ-10. Термин «первичный» указывает на то, что психотические процессы являются основным признаком, в отличие от психотических симптомов, которые могут возникать как аспект других форм психопатологии (например, расстройств настроения).

В  МКБ-11 симптомы шизофрении практически не изменились по сравнению с МКБ-10, хотя важность симптомов первого ранга Шнайдера была уменьшена. Наиболее значимым изменением является устранение всех подтипов шизофрении (параноидного, гебефренического, кататонического и пр.) из-за отсутствия у них прогностической достоверности или пользы в выборе лечения. Взамен подтипов были введены дименсии. К ним относятся: позитивные симптомы (бред, галлюцинации, дезорганизованное мышление и поведение, явления психического автоматизма); негативные симптомы (притупленный или уплощенный аффект, алалия или обеднение речи, абулия, ангедония); симптомы депрессивного настроения; симптомы маниакального настроения; психомоторные симптомы (психомоторное возбуждение, психомоторная заторможенность, кататонические симптомы); когнитивные симптомы (в частности, дефицит скорости обработки информации, внимания/концентрации, ориентации, суждения, абстракции, словесного или визуального обучения и рабочей памяти). Эти же шкалы симптомов могут применяться к другим расстройствам в группе (шизоаффективное расстройство, острое и транзиторное психотическое расстройство, бредовое расстройство).

Для диагностики шизоаффективного расстройства в МКБ-11 по-прежнему необходимо, чтобы критерии шизофрении и эпизод расстройства настроения присутствовали одновременно. Этот диагноз предназначен для квалифика-ции текущего эпизода болезненного состояния и не рассматривается как устойчивый длительное время.

В   МКБ-11 острое и транзиторное психотическое расстройство характеризуется внезапным началом позитивных психотических симптомов, которые быстро сменяются по своему виду и интенсивности в течение короткого периода времени и сохраняется не более трех месяцев. Это соответствует только «полиморфной» форме острого психотического расстройства в МКБ-10, которая является наиболее распространенной формой, и не указывает на шизофрению. Неполиморфные подтипы острого психотического расстройства (МКБ-10) были исключены и вместо этого будут классифицированы в МКБ-11 как «другие первичные психотические расстройства». Как и в МКБ-10, шизотипическое расстройство классифицируется в этой группе и не считается расстройством личности.

Расстройства настроения

В отличие от МКБ-10, в МКБ-11 эпизоды расцениваются не как самостоятельные состояния, а в качестве основания для постановки диагноза, который наилучшим образом соответствует клинической картине. Расстройства настроения подразделяются на депрессивные расстройства (которые включают единичные депрессивные расстройства, рекуррентное депрессивное расстройство, дистимическое расстройство и смешанное депрессивное и тревожное расстройство) и биполярные расстройства (которые включают биполярное расстройство I типа, биполярное расстройство типа II и циклотимия). В МКБ-11 биполярное расстройство разделено на расстройства I и II типа. Отдельная группа подгруппы МКБ-10 расстройств настроения, состоящая из стойких расстройств настроения (дистимия и циклотимия), была удалена.

Диагностические указания для депрессивного эпизода являются одним из немногих мест в МКБ-11, где требуется минимальное количество симптомов. Это связано с многолетними исследованиями и клинической традицией такой концептуализации депрессии. Требуется минимум пять из десяти симптомов, а не четыре из девяти возможных симптомов, указанных в МКБ-10, что повышает согласованность с DSM-5. CDDG МКБ-11 для помощи клиницистам осмыслить и вспомнить весь спектр депрессивной симптоматики организует депрессивные симптомы в три кластера – аффективный, когнитивный и нейровегетативный. Усталость входит в состав нейровегетативного кластера симптомов, но больше не считается самостоятельным симптомом начального уровня; точнее, для диагностики необходимо ежедневно сниженное настроение или снижение интереса к деятельности на протяжении не менее двух последних недель. Безнадежность была добавлена в качестве дополнительного когнитивного симптома из-за убедительных доказательств его прогностической ценности при диагностике депрессивных расстройств. CDDG МКБ-11 дает четкие указания по дифференциации культурно-нормативных реакций горя и симптомов, которые требуют рассмотрения при диагностике депрессивного эпизода в контексте тяжелой утраты.

Для диагностики маниакальных эпизодов МКБ-11 требует наличия симптомов первого уровня (повышенная активность, субъективное ощущение прилива энергии) в дополнение к эйфории, раздражительности или несдержанности. Это было сделано чтобы предотвратить ложноположительные случаи диагностики, которые соответствуют нормативным колебаниям настроения. В МКБ-11 гипоманиакальные эпизоды определяются как ослабленная форма маниакального эпизода без значительной утраты функциональности. Описание смешанных эпизодов в МКБ-11 совпадает с МКБ-10, т.к. есть подтверждения обоснованности такого подхода. Руководство содержит указания на типичные разнополярные симптомы, когда преобладают маниакальные или депрессивные симптомы. Наличие смешанного эпизода указывает на диагноз биполярного расстройства, тип I.

МКБ-11 предоставляет различные инструменты для квалификации текущего эпизода расстройства настроения или ремиссии (частичной или полной). Депрессивные, маниакальные и смешанные эпизоды могут быть как с, так и без психотических симптомов. Текущие депрессивные эпизоды в контексте депрессивных или биполярных расстройств можно дополнительно охарактеризовать тяжестью (легкой, средней или тяжелой); меланхолические признаки соответствуют соматическим проявлениям из МКБ-10, а персистирующий эпизод (затяжной эпизод) должен длиться более двух лет. Все эпизоды настроения в контексте депрессивных или биполярных расстройств могут быть дополнены использованием симптомов тревоги, наличием панических атак и наличием сезонности. Также есть возможность квалифицировать биполярное расстройство с быстрой сменой циклов.

МКБ-11 включает в себя категорию смешанных депрессивных и тревожных расстройств из-за их важности в условиях первичной медицинской помощи. Учитывая наличие доказательств общей симптоматики с расстройствами настроения, этот диагноз в МКБ-11 был перенесен из категории тревожных расстройств МКБ-10 в депрессивные расстройства.  

Расстройства, вызванные тревогой и страхом

МКБ-11 объединяет в этой новой группе расстройства с тревогой или страхом как основным клиническим признаком. В соответствии с подходом МКБ-11, нацеленным на весь жизненный период, это группа включает в себя тревожное расстройство, связанное с разлукой, и селективный мутизм, которые в МКБ-10 располагались в группе детских расстройств. В МКБ-11 разграничение между фобическими тревожными расстройствами и другими тревожными расстройствами, существовавшее в МКБ-10, было устранено в пользу более клинически полезного метода характеристики каждого тревожного и связанного со страхом расстройства в соответствии с его направленностью восприятия, то есть описанием стимула, который вызывает тревогу, чрезмерную физиологическую реакцию или дезадаптивное поведение. 

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) характеризуется общим опасением или беспокойством, которое не ограничивается каким-либо конкретным стимулом. В МКБ-11 ГТР имеет более тщательно продуманный набор диагностических критериев, отражающих достижения в понимании его уникальной феноменологии. В частности, беспокойство добавлено к общему восприятию как базовый симптом расстройства. В отличие от МКБ-10, CDDG МКБ-11 указывает, что ГТР может сочетаться с депрессивными расстройствами, пока симптомы присутствуют независимо от эпизодов настроения. Аналогично, другие иерархические правила исключения, которые были в МКБ-10 (ГТР не может быть диагностировано вместе с тревожно-фобическим расстройством или обсессивно-компульсивным расстройством), также исключены из-за лучшего разграничения феноменологии расстройства в МКБ-11 и свидетельства того, что эти правила могли мешать обнаружению и лечению состояний, требующих отдельного специфического клинического внимания.

Агорафобия в МКБ-11 определяется как выраженный и чрезмерный страх или тревога, которые возникают в ожидании или непосредственно в ситуации, когда помощь затруднена или недоступна. Отличие от МКБ-10 заключается в том, что ранее это понятие описывалось более узко, как страх перед открытыми пространствами и связанными с ними ситуациями, такими как скопление людей, и могут быть затруднения с тем, чтобы быстро покинуть это место; теперь же за основу взято опасение за негативные последствия, которые могут привести к негативным последствиям или выставить в неприглядном свете.

Паническое расстройство определено в МКБ-11 повторяющимися неожиданными паническими атаками, которые не ограничиваются конкретными стимулами или ситуациями. МКБ-11 CDDG указывает на то, что панические атаки, которые возникают только в ответ на специфическое воздействие или в ожидании вызывающего страх стимула (например, публичное выступление при социальном тревожном расстройстве), не требуют дополнительного диагноза панического расстройства. 

Скорее в таких случаях к диагнозу тревожного расстройства может быть добавлен классификатор «с паническими атаками». Классификатор «с паническими атаками» может также быть применен к другим расстройствам, где тревога может быть выраженным, но не определяющим симптомом, например, у некоторых пациентов с депрессивным эпизодом.

Социальное тревожное расстройство в МКБ-11 основывается на страхе негативной оценки со стороны окружающих и заменяет собой диагноз МКБ-10 «социальная фобия». В МКБ-11 CDDG отдельно описывается сепарационное тревожное расстройство у взрослых, которое чаще возникает в связи с романтическим партнером или ребенком.  

Обсессивно-компульсивное и связанные с ним расстройства (OCRD)

Введение в МКБ-11 группы OCRD обозначает значительные отличия от МКБ-10. Причиной создания группы OCRD, отличной от группы тревожно-фобических расстройств, несмотря на феноменологическое совпадение, послужила клиническая польза от объединения таких симптомов, как повторяющиеся нежелательные мысли и связанное с ними повторяющееся поведение, в качестве основного клинического признака. Диагностическая согласованность этой группировки основана на появившихся доказательствах общих валидаторов среди включенных расстройств, полученных при нейровизуализационных, генетических и нейрохимических исследованиях.

МКБ-11 OCRD включает обсессивно-компульсивное расстройство, дисморфию, обонятельное расстройство, ипохондрию (навязчивый страх болезни) и патологическое накопительство. Эквивалентные расстройства в МКБ-10 располагались в различных группах. В OCRD также включена подгруппа расстройств повторяющегося поведения, сфокусированного на теле, которые включают в себя трихотилломанию (расстройство вырывания волос) и экскориационное расстройство (сдавливание/щипание кожи), оба из которых имеют общую особенность повторяющихся поведенческих паттернов без когнитивного аспекта других OCRD. Синдром Туретта, в МКБ-11 – заболевание нервной системы, однако одновременно внесено в группу OCRD из-за его частого сочетания с обсессивно-компульсивным расстройством.

МКБ-11 сохраняет основные черты обсессивно-компульсивного расстройства из МКБ-10 (постоянные навязчивые идеи и/или действия), но с некоторыми важными изменениями. МКБ-11 расширяет понятие навязчивых идей за пределы навязчивых мыслей и включает нежелательные образы и побуждения/импульсы. Более того, концепция принуждения расширяется, включая, в том числе, скрытое (например, повторный подсчет), а также явное повторяющееся поведение.

Хотя тревога является наиболее распространенным аффективным переживанием, связанным с навязчивыми идеями, МКБ-11 прямо упоминает о других явлениях, о которых сообщают пациенты, таких как отвращение, стыд, чувство «незавершенности» или беспокойства, если вещи не выглядят или не ощущаются «правильно». Подтипы ОКР, существовавшие в МКБ-10, были удалены, потому как большинство пациентов сообщали как об обсессиях, так и компульсиях, а также по причине отсутствия влияния на прогноз лечения. Существовавшая в МКБ-10 невозможность одновременной диагностики ОКР и депрессивного расстройства была отменена в МКБ-11, т.к. это отражает высокую частоту одновременного проявления обоих расстройств, которым требуется различное лечение.

Ипохондрия (навязчивый страх болезни) из-за общей феноменологии и паттернов общего происхождения расположена в OCRD, а не среди группы тревожных и связанных со страхом расстройств, даже несмотря на то, что забота о здоровье часто связана с тревогой и страхом. Тем не менее, ипохондрия (навязчивый страх болезни) также перечисляется в группе тревожных и связанных со страхом расстройств, что свидетельствует о некотором феноменологическом совпадении. Дисморфическое расстройство, обонятельное расстройство и хоардинг – новые категории, которые в МКБ-11 были включены в группу OCRD.

Когнитивный компонент в OCRDs (убеждения) может быть выражен с такой интенсивностью или постоянством, что они кажутся бредовыми. Когда эти фиксированные убеждения полностью согласуются с феноменологией OCRD и отсутствуют другие психотические симптомы, должен использоваться классификатор «со слабым или отсутствующим инсайтом» и не следует ставить диагноз бредового расстройства. Такой подход выработан для того, чтобы помочь предотвратить лечение психоза у людей с OCRD, когда они в этом не нуждаются.

Расстройства, непосредственно связанные со стрессом

Группа нарушений, непосредственно связанных со стрессом в МКБ-11, заменяет группу МКБ-10 «Реакции на тяжелый стресс и расстройства адаптации», чтобы подчеркнуть, что стресс является обязательным но не достаточным компонентом в этиологии данных расстройств, а также чтобы отличать включенные в эту группу расстройства от различных других психических расстройств, которые возникают как реакция на стрессоры (например, депрессивные расстройства). В соответствии с подходом МКБ-11 рассматривать расстройства в «длиннике» жизни, такие диагнозы МКБ-10, как реактивное расстройство привязанности и расторможенное расстройство привязанности детского возраста, включены в данную группу, т.к. эти нарушения расстройства непосредственно связаны со стрессом от привязанности. МКБ-11 включает в себя несколько важных концептуальных обновлений МКБ-10 – введение диагноза комплексного ПТСР и затяжного расстройства горя, которые не имеют аналогов в МКБ-10.

ПТСР определяется тремя признаками, которые должны присутствовать во всех случаях и должны вызывать значительное ухудшение. К ним относятся: повторное переживание травмирующего события в настоящем (флешбэки), преднамеренное избегание напоминаний, которые могут вызвать повторное переживание и постоянное чувство повышенной угрозы в настоящем. Ожидается, что включение требования о повторном непосредственном переживании когнитивных, аффективных или физиологических аспектов травмы, а не просто воспоминаний этого события позволит решить проблему низкого диагностического порога ПТСР, существовавшего в МКБ-10.

Расстройство адаптации в МКБ-11 устанавливается, если в основе лежит «зацикленность» на негативном событии в жизни или его последствиях, в то время как в МКБ-10 расстройство диагностировалось, если симптомы, возникающие в ответ на жизненный стрессор, не соответствовали определенным требованиям другого расстройства.

Наконец, в МКБ-11 острая реакция на стресс больше не рассматривается как психическое расстройство, а понима-ется как нормальная реакция на экстремальный стрессор. И  теперь она классифицируется в главе «Факторы, влияющие на состояние здоровья или связанные со здравоохранением» и не дублируется в группе расстройств, непосредственно связанных со стрессом. Это сделано для облегчения дифференциальной диагностики.