Лекция 3. Медицинское и психологическое обследование детей с СДВГ

Вопросы:

1. Диагностические критерии по  DSM-1V.
2.  Медицинское обследование.
3. Психологическое обследование.
4. Дифференциальная диагностика.

1. Диагностические критерии по  DSM-1V.

В 1998 году Национальный институт здоровья США (National Institutes of Health) проводил конференцию относительно СДВГ. К завершению конференции они пришли к следующему заключению:

…У нас нет независимого, надёжного теста для определения СДВГ и нет никаких данных, указывающих на то, что СДВГ вызывается нарушением деятельности мозга.

Переводя с медицинского на русский, это означает, что СДВ нельзя увидеть, нельзя диагностировать, и вообще, никто не понимает, что это такое и есть ли оно вообще. Другими словами, даже психология не может подтвердить существование этого заболевания, что делает его антинаучным.

Адекватная диагностика синдрома дефицита внимания/гиперактивности невозможна без четкого соблюдения критериев диагноза.

Согласно DSM-IV, диагноз дефицита внимания может быть установлен при наличии по крайней мере 6 из описанных ниже симптомов.

Ребенок имеет дефицит внимания, если он:

1. часто не может заострить внимание на деталях или допускает по не­брежности ошибки в учебе, труде или других видах деятельности;
2. часто испытывает трудности с сохранением внимания при выполнении заданий или в игровой деятельности;
3. часто не слушает, когда обращаются непосредственно к нему;
4. часто не следует инструкциям и не может завершить школьные задания, работу по дому или выполнение обязанностей на рабочем месте (не вслед­ствие оппозиционного поведения или неспособности понять инструкции);
5. часто испытывает трудности с организацией заданий и деятельности;
6. часто избегает, не любит или не желает выполнять работу, которая требует длительного умственного напряжения (например, школьные или домашние задания);
7. часто теряет вещи, необходимые для выполнения заданий или для де­ятельности (например, игрушки, домашние задания, карандаши, книги или инструменты);
8. часто легко отвлекается посторонними стимулами;
9. часто забывчив в повседневной деятельности.

Для диагностики гиперактивности необходимо наличие по крайней мере 5 из перечисленных ниже симптомов. Ребенок гиперактивен, если он:

• часто совершает суетливые движения руками или ногами или ерзает на месте;
• часто оставляет свое место в классе или в других ситуациях, в которых ожидается пребывание в сидячем положении;
• часто бегает взад-вперед или лазает в ситуациях, в которых такое по­ведение неадекватно (у подростков и взрослых может ограничиваться субъективными чувствами беспокойства);
• часто испытывает трудности со спокойной игрой или проведением досуга;
• часто находится «в движении» или ведет себя «как заводной»;
• часто чрезмерно разговорчив.

Ребенок импульсивен (т.е. не способен остановиться и подумать, прежде чем заговорить или совершить действие), если он:

• часто дает скоропалительные ответы на вопросы, прежде чем вопросы завершены;
• часто испытывает трудности при ожидании своей очереди;
• часто прерывает других или навязывает им свое общество (например, вмешивается в разговоры или игры).

Кодировка, основанная на типе:

Синдром дефицита внимания/гиперактивности, комбинированный тип: если

критерии А1 и А2 выдерживаются в последние 6 месяцев.

Синдром дефицита внимания/гиперактивности, преимущественно невнима­тельный тип: если критерий А1 выдерживается, а критерий А2 не выдер­живается в последние 6 месяцев.

Синдром дефицита внимания/гиперактивности, преимущественно гиперак- тивно-импульсивный тип: если критерий А2 выдерживается, а критерий А1 не выдерживается в последние 6 месяцев

СВДГ может сопровождаться депрессией, тревожностью, нарушениями поведения и духом противоречия. Некоторые соматические заболевания имеют те же симптомы, что и СВДГ.

Три другие особенности класси­фикации DSM-IV заслуживают до­полнительного комментария:

 1) кон­кретное время, определяющее нача­ло расстройства,

2) продолжитель­ность симптомов 

3) значимость условий.

Время начала. Согласно DSM-IV, симптомы появляются до 7-летнего возраста.

Однако изучение клиниче­ской выборки из 380 индивидуумов в возрасте от 4 до 17 лет показало, что у 43% с невнимательным типом СДВГ и у 18% с комбинированным типом симптомы проявлялись поз­же 7-летнего возраста.

В значительном проценте случаев клинические проявления синдрома возникают в возрасте до 5-6 лет, а иногда уже на 1-м году жизни. Дети 1-го года жизни, у которых впоследствии отмечаются явления гиперактивности, часто страдают нарушениями сна и гипервозбудимостью. В дальнейшем они становятся крайне непослушными и гиперподвижными, их поведение с трудом контролируется родителями. Вместе с тем дети, имеющие в дальнейшем синдром дефицита внимания без гиперактивности, в младенчестве могут умеренно отставать в двигательном (начинают переворачиваться, ползать, ходить на 1-2 мес позднее) и речевом развитии, они инертны, пассивны, не очень эмоциональны. По мере роста ребенка становятся очевидными нарушения внимания, на которые родители, как правило, сначала не обращают внимания.

Продолжительность симптомов. В отношении продолжительности симптомов имеются данные, что 6-ме­сячный период, указанный в DSM-IV, слишком короток, особенно для до­школьников. Результаты исследо­ваний показывают, что в отношении продолжительности симптомов у до­школьников более адекватен 12-ме­сячный период (см. Barkley, 1996).

Условия. Симптомы СДВГ могут давать о себе знать только в какой-то одной обстановке, например дома или в школе, или проявляться сполна в разных условиях. Например, кли­нический детский психолог, ознако­мившись с характеристикой гипер­активного ребенка, может начать энергично работать с «ужасным ма­лышом», описанным матерью, толь­ко для того, чтобы обнаружить, что в ситуации тестирования тот явля­ется образцом покладистости.

При диагностике необходимо также обратить внимание на то, что симптомы расстройства должны:

• появляться до 8 лет;
• наблюдаться не менее 6 месяцев в двух сферах деятельности ребёнка (в школе и дома);
• не должны проявляться на фоне общего расстройства развития, шизофрении и других каких-либо нервно-психических расстройств;
• должны вызывать значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию.

На основе вышеперечисленных критериев составлены анкеты для родителей и педагогов. При положительных данных анкетирования и их подтверждении в устной беседе с родителями и педагогами обследуемого ребёнка определяют в группу риска развития синдрома.

Для окончательной постановки диагноза обязательно проводится комплексное медико- психологическое обследование.

Учитываться могут следующие факторы:

• Разговор с ребёнком или взрослым для выяснения его жалоб.
• Разговор с родителями ребёнка или с партнером взрослого для получения истории болезней и поведения членов семьи.
• Медицинский осмотр.
• Клиническое исследование, которое включает оценку поведения по  стандартной шкале или по заполнению опросников.
• Оценка академической, социальной и эмоциональной деятельности человека и уровня его развития.
• Оценка нарушений способностей к обучению, если таковые присутствуют.

Если же пациентом является взрослый человек, специалист может пообщаться с партнером пациента или с другим членом семьи. Это нужно для правильной оценки поведения пациента наряду с оценкой его симптомов.

Также для диагностики синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у взрослого человека доктору понадобятся сведения о его поведении в детском возрасте – ретроспективный анализ. Например:

• Поведение дома.
• Поведение в школе.
• Оценки.
• Взаимоотношения с ровесниками и с братьями/сёстрами.
• Информация о проявлении симптомов СДВГ в детском возрасте.

Поскольку СДВГ — медицинский диагноз, ни педагог, ни психолог не вправе делать заключение о его наличии или отсутствии.

2. Медицинское обследование

Дети с признаками синдрома проходят общее обследование, в ходе которого врач проводит оценку состояния ребёнка, наличия отклонений в развитии, нарушений восприятия и речи, а также слуха и зрения. При наличии серьёзных отклонений у ребёнка и трудностях в постановке диагноза проводится специальное неврологическое обследование.

Опыт показывает, что у детей с этим заболеванием могут присутствовать признаки лёгкой неврологической симптоматики: нарушения координации, тики, заикания, навязчивые движения. Данная патология часто сочетается с другими нарушениями, поэтому подробное клиническое обследование необходимо не только для уточнения диагноза, но и с целью проведения диф­ференциальной диагностики.

Постановка диагноза включает несколько моментов.

Во-первых, врач подробно беседует с матерью ребёнка. Его интересует информация о том, как протекали беременность, роды, были ли нарушения, как в дальнейшем развивался ребёнок. Также очень важны сведения о развитии речи, особенностях темперамента, активности в течение дня, характере сна, поведенческих проблемах, взаимоотношениях с друзьями. Обращается внимание на наличие соматических нарушений и заболеваний, в частности, извращённого аппетита, ночного недержания мочи, энкопреза (недержание кала). Не менее важна информация о психосоциальном окружении ребёнка в семье: о состоянии взаимоотношений между родителями и другими членами семьи, об их отношении к ребёнку, наличии вредных привычек (алкоголизм, нарко- мания) у членов семьи, психических заболеваниях. Необходимо также иметь сведения о материальном положении семьи.

Во-вторых, так как однократное наблюдение за ребёнком в поликлинике не всегда даёт врачу возможность для правильной постановки диагноза, используется специальный вопросник для ро­дителей и педагогов, а также проводится подробное психологическое обследование.

В настоящее время в России диагноз СДВГ (ADHD поDSM-IV-TR) или по МКБ-10 - Гиперкинетическое расстройство (нарушение активности внимания - F 90.0) может быть поставлен на основании результата клинического интервью: сбора данных о том, как именно проявляются нарушения внимания и/или поведения у ребенка, как давно или как долго отмечаются эти нарушения. Были ли подобные нарушения у родственников и т. п. При этом могут использоваться специальные опросники для родителей и учителей, в которых они фиксируют выраженность тех или иных особенностей поведения и внимания у детей, которые имеют эти особенности.
Среди наиболее доступных непсихологических методов исследования головного мозга следует выделить ЭЭГ (электроэнцефалографию) в том числе:

1. Клиническую ЭЭГ;

2. ЭЭГ пробы с интеллектуальной нагрузкой;

3. ЭЭГ исследования Вызванных Потенциалов головного мозга (ВП);

4. ЭЭГ картирование головного мозга (maping - мэпинг);

Не электроэнцефалографические методы диагностики:

1. T.O.V.A. - тест вариабельности внимания - психофизиологический тест для оценки функции активного внимания и контроля реакции;

2. Conner's CPT - тест продолжительного предъявления - психофизиологический тест для оценки функции активного внимания и контроля реакции;

3. Qbtest - оригинальный тест схожий с T.O.V.A и CPT, но дополненый функцией актиграфа;

4. Stroop-тест - тест оценки уровня интерференции и межполушарных взаимодействий.

Клиническая ЭЭГ

Это распространенное исследование головного мозга, при котором изучается его состояние, отраженное в производимой живым мозгом биоэлектрической активности. Изучается, как работает мозг, какую электрическую активность он имеет в обычных, стандартных условиях (в спокойном состоянии с закрытыми глазами).
         Для этого на голову обычно одевается специальная шапочка, которая похожа на крупную сетку, а иногда на шапочку для занятий плаванием. С помощью этой шапочки, в которой как бы показана система координат – стандартных точек, врач определяет, в какие места на кожу головы устанавливать ЭЭГ электроды, обычно от 12 до 21. ЭЭГ электроды - специальные устройства, состоящие из обычно маленькой (чуть больше 1 см в диаметре) плоской круглой шайбы с электропроводящим веществом, которая при помощи тонкого провода соединяется с прибором, усиливающим сигнал от мозга и затем отправляющим его для обработки в компьютер.
        По виду этого сигнала, который отображается на мониторе в виде кривой - электроэнцефалограммы, врач делает заключение о состоянии мозга человека. Например, о наличии, так называемых, очагов патологической активности, участков мозга, которые работают неправильно.

Обычно у детей с признаками СДВГ не выявляется существенных нарушений в работе головного мозга, что, в частности, и позволило отнести это расстройство к так называемым минимальным мозговым дисфункциям.

ЭЭГ пробы с интеллектуальной нагрузкой

В обычном ЭЭГ исследовании не учитывается то, как мозг реагирует на различного рода интеллектуальную нагрузку, которая встречается, например, при выполнении учебных заданий. Неуспеваемость детей с СДВГ по различным школьным предметам, требующим активного внимания, связана с нарушениями в работе мозга, которые определяются в частности при проведении подобных нагрузочных проб.

Например, при чтении и осмысливании читаемого текста, прослушивании или переписывании текста, письме под диктовку, мозг ребенка с СДВГ может быть недостаточно «настроен» на работу, тем более, если работа рутинная или не интересная. Подобные изменения в работе мозга связаны в основном с выраженностью определенного рода биоэлектрической активности, так называемой медленно-волновой активностью мозга.

Изучая соотношение между медленно-волновой и быстро-волновой активностью (коэффициента дефицита внимания-КДВ) в специально выбранной точке мы сравниваем полученный результат с базой данных, где показаны средние значения этого показателя у детей разного возраста.

Если КДВ превышает среднее значение на определенную статистически значимую величину, мы делаем вывод о высокой вероятности диагноза СДВГ у этого ребенка и о необходимости применения нейротерапевтической коррекции, по методу ЭЭГ-БОС.

ЭЭГ исследования Вызванных Потенциалов головного мозга (ВП)

Кроме обычной электрической активности ЭЭГ, современное оборудование позволяет заметить минимальные изменения в работе мозга, которые связаны с его реакцией на внешние раздражители. Такое исследование называется исследованием Вызванных Потенциалов головного мозга (ВП), то есть особенностей ответа мозга на предъявляемые специальные видимые или слышимые стимулы. По характеру этого ответа также можно сделать вывод о степени выраженности нарушений функций головного мозга, в частности функции активного внимания.

ЭЭГ картирование головного мозга (maping - мэпинг)

Картирование головного мозга это дополнительная обработка имеющейся записи ЭЭГ, осуществляемая специальными компьютерными программами. Отображается карта распределения различной по степени (от минимума до максимума) выраженности того или иного вида биоэлектрической активности в коре головного мозга.

Подобная обработка ЭЭГ позволяет увидеть, как на карте, области мозга, имеющие функциональный дефицит, что также помогает в диагностировании и в выборе правильной терапевтической стратегии.

TOVA-тест – тест вариабельности внимания

Испытуемому предлагается наблюдать, как на экране, на сером фоне, появляются, сменяя друг друга, зеленые квадратики либо в верхней, либо в нижней части экрана. Задача испытуемого нажимать на кнопку мыши как можно быстрее, когда зеленый квадратик находится в верхней части экрана. С помощью этого теста определяется скорость реакции, количество ошибок по невнимательности (пропуски), ошибки по причине импульсивности (ошибочные нажатия). Полученные данные сравниваются с нормой, и определяется степень отклонения, то есть насколько выражены эти изменения.

Stroop-тест – тест оценки уровня интерференции

Тест представляет из себя набор из 3 таблиц, в каждой 100 ячеек, на первой из которых, избегая последовательных повторений в строках и столбцах, изображены напечатанные черным шрифтом названия четырех цветов: красный, желтый, зеленый и синий. На второй, эти цвета по тому же принципу, но в иной последовательности отображены в виде цветных прямоугольников. В третьей таблице названия цветов напечатаны краской другого цвета: например слово зеленый напечатано красной краской. Задача испытуемого при работе с первой таблицей быстро прочитать названия цветов, при работе со второй таблицей – быстро назвать цвета прямоугольников, а в третьей таблице необходимо быстро назвать цвет, которым напечатано слово, но при этом постараться не ошибиться и не прочитать само слово. Путем расчета по формулам, учитывающим время прочтения каждой таблицы, определяется, так называемая вербальность – преобладание функций левого, либо правого полушария и интерференция – коэффициент показывающий скорость передачи информации между полушариями.

3. Психологическое обследование

Психолог беседует с родителями и другими членами семьи, наблюдает за ребёнком на приёме в поликлинике, во время занятий и игр. Он старается дополнить информацию об особенностях по­ведения и развития ребёнка, полученную врачом.

В ходе психологического обследования проводится оценка уровня развития когнитивных функций (внимания, памяти, мышления), а также эмоциональных особенностей и двигательной сферы. Обращается внимание на личностные особенности ребёнка, наличие акцентуаций (крайних проявлений) характера. Оценивается степень развития школьных навыков и социальные условия жизни.

Главным инструментом, который использует психолог, является метод наблюдения (систематического, фиксированного), результаты которого можно соотнести с основными симптомами, описанными в МКБ-10 и с диагностическими критериями DSM-IV (1994). Благодаря направленному наблюдению психолог сможет отметить особенности поведения и развития ребенка с СДВГ, избежать ошибочного приписывания данного синдрома импульсивным, одаренным, тревожным детям, у которых могут наблюдаться отдельные схожие признаки (несдержанность, суетливость, невнимательность и др.).

Кроме метода наблюдения помощь психологу может оказать и анализ продуктов деятельности ребенка: рисунки, поделки, рабочие тетради. Импульсивность, неумение заниматься одним делом длительное время, управлять своим поведением, свойственные детям с СДВГ, не могут не отразиться в их произведениях. Как правило, гиперактивным детям трудно соблюдать чистоту в тетрадях, вмещать длинные записи в небольшой отрезок, отведенный для записи ответов в рабочих тетрадях, отпечатанных типографским способам. Рисунки редко бывают симметричными. Люди и животные на рисунках не статичны, они полны движения. При раскрашивании рисунка наблюдается небрежность, штриховка выходит за края изображения. Нажим, как правило, неравномерный, а детали рисунка — размашистые. Зачастую гиперактивные дети стремятся заполнить все пространство листа, заезжая при этом за границы листа.

Центральной в вопросе диагностики описанного синдрома многие авторы выделяют проблему диагностики интеллектуального и познавательного развития ребенка. В качестве основных средств, используемых для этой цели, выступают стандартизованные тестовые процедуры, направленные на выявление характера интеллектуальной сферы ребенка. Высоко эффективным методом можно считать шкалу исследования интеллекта Д. Векслера (адаптированную в некоторых странах, например в Чехословакии, и известную как Пражский детский тест), использующуюся в нашей стране в адаптации А. Ю. Панасюка.

Преимуществом данного метода является наличие в нем шкал, определяющих вербальный и невербальный интеллект ребенка, что позволяет с высокой степенью вероятности фиксировать специфические индивидуальные проявления каждого отдельного ребенка, а также отсеивать и исключать детей с иной патологией, в том числе и с олигофренией.

На необходимость специального исследования невербального интеллекта указывают многие авторы. Наиболее часто используемыми и эффективными являются Прогрессивные матрицы Равена, содержащие в себе возможности обучения и самообучения, что делает ребенка независимым от таких факторов, как педагогическая запущенность, влияние ситуации тестирования и пр. Высокую вероятность в диагностике имеет также визуально-моторный Гештальт - тест Лоретты Бендер, позволяющий выявить уровень интеллектуального развития и широко используемый в клинической диагностике.

Хорошим дополнением к указанным выше методам может стать нейропсихологическая экспресс-диагностика "Лурия-90", разработанная Э. Г. Симерницкой, направленная на диагностику специфических трудностей в обучении детей младшего школьного возраста. В ее основе лежит известное положение А. Р. Лурии о том, что нейропсихологическая диагностика может проводиться по анализу даже одного психического процесса, мозговые основы которого хорошо изучены.

Данная методика направлена на исследование процессов фиксации и актуализации следов в слуховой и зрительной сферах в условиях как непосредственного, так и отсроченного восприятия. По результатам выполненных проб можно не только осуществить диагностику способностей, но и наметить пути последующей коррекции того первичного дефекта, который играет решающую роль в генезисе школьной неуспеваемости.

Существенной является также диагностика видеомоторной координации, которая может быть осуществлена с использованием рисуночных техник (рисунок человека, "дом, дерево, человек", "несуществующее животное" и пр.). По мнению многих авторов, в диагностике данного синдрома эти методы не следует рассматривать как высокодостоверные в связи с часто встречающимися трудностями в развитии моторной координации у данного контингента детей. Однако их использование в общей процедуре исследования может стать основой для психотерапевтического контакта с психологом, создать условия для специального наблюдения за деятельностью ребенка, получить сведения о характере его деятельности и утомляемости, эмоциональности и различных невербальных проявлений (жестов, поз, выразительных движений и пр.). Рисуночные тесты могут стать эффективным средством для выявления детей-олигофренов.

Для диагностики эмоционального развития могут быть использованы различные методики, выявляющие уровень тревожности ребенка (Тест детской тревожности, Тест руки), а также процедуры, направленные на исследование уровня притязаний. Однако исследование особенностей развития личности ребенка следует проводить по завершении первого этапа психологического обследования, направленного на выявление уровня развития способностей в интеллектуальной и познавательной сферах.

Обследование ребенка с нарушениями внимания и гиперактивностью требует, как правило, использования различных диагностических процедур. Коррекционная работа нуждается в постоянном участии психолога, ведущего работу с данным контингентом детей в самых различных направлениях.

Разработана система нейропсихологического обследования детей младшего школьного возраста с симптомами синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Группа тестов включает простые и доступные задания, позволяющие за 40—50 минут оценить степень развития внимания, памяти, мышления, двигательной и эмоциональной сферы.

В качестве основной методики для исследования внимания и оперативной памяти использовался тест Тулуз-Пьерона — один из вариантов «корректурной пробы», общий принцип которой был разработан Б. Бурдоном в 1895 г. Суть задания состоит в дифференцировании стимулов, близких по форме и содержанию в течение определённого времени.

Тест Тулуз-Пьерона первично направлен на изучение свойств внимания (концентрации, устойчивости, переключаемости) и психомоторного темпа, вторично — оценивает точность и надёжность переработки информации, волевую регуляцию, личностные характеристики работоспособности и динамику работоспособности во времени [Ясюкова Л.А., 1997]. Тест используется при обследовании детей 6 лет и старше. У более младших детей основными препятствиями для выполнения теста являются отсутствие необходимого уровня мотивации, готовности точно следовать инструкции и недостаточное развитие мелкой моторики.

Практика работы с детьми школьного возраста показала, что методика Тулуз-Пьерона является адекватным, быстрым и простым способом первичной диагностики СДВГ у этихдетей. Она не имеет ограничений для повторных применений, поэтому удобна для анализа динамики синдрома, оценки эффективности лечения или коррекции. Фактически она является экспресс- методом (занимает не более 15 минут), пригодным для массовых обследований.

При проведении тестирования необходимо иметь в виду, что дети с синдромом обладают повышенной отвлекаемостью и умственной утомляемостью. Занятия не должны превышать 40—50 минут (с учётом одного перерыва). Обследование может занимать несколько дней.

Оценочная шкала Вандербильта. Это оценочный инструмент, состоящий из 55 вопросов, в котором симптомы СДВГ рассматриваются по критериям DSM-IV. Параллельно проводится оценка на наличие сопутствующих состояний, таких как отклонения в поведении, вызывающее оппозиционное расстройство, беспокойность или депрессия, и др.

Система оценки поведения детей (СОПД). Эта шкала оценивает такие проявления СДВГ, как гиперактивность, агрессия и проблемы с поведением. Кроме того производится оценка проявлений беспокойства, депрессии, внимательности и проблем с обучаемостью и отсутствием определённых важных навыков.

Карта проверки поведения ребёнка/форма для отчёта учителя. На ряду с другими вещами эта шкала оценивает жалобы на физическое состояние здоровья, агрессивное или правонарушительное поведение и замкнутость.

Сведения, полученные врачом и психологом в ходе обследования, позволяют выявить основные нарушения у ребёнка, оценить степень их выраженности, предположить дальнейшее развитие заболевания.

Однако окончательный диагноз ставится лишь после проведения дифференциальной диагностики.

4. Дифференциальная диагностика

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью может иметь внешнее сходство с целым рядом других заболеваний. Для определения эффективного лечения необходимо разграничить (дифференцировать) его с целым рядом вторичных состояний и расстройств.

Некоторые особенности поведения ребенка могут только казаться симптомами СДВГ, но на самом деле ими не являться. Причины для этого могут быть следующими:

• незапная перемена образа жизни (такая как развод родителей, смерть одного из членов семьи или переезд);
• внезапные необнаруженные приступы;
• медицинские расстройства, влияющие на работу мозга;
• беспокойство;
• депрессия.

В случае полного соответствия клинической картины одновременно всем перечисленным критериям ставится диагноз «сочетанная форма СДВГ».

Прежде всего, симптомы СДВГ следует отличать от нормальной, свойственной многим детям (особенно в дошкольном возрасте) высокой двигательной активности. При этом необходимо иметь в виду возможность проявления индивидуальных особенностей темперамента, акцентуаций характера. Важно.также помнить, что функции внимания и самоконтроля у детей находятся в процессе естественного развития.

Внимание ребёнка неразрывно связано с мотивацией, поэтому дети не склонны уделять интерес тому или иному занятию до тех пор, пока они не поймут, почему должны это делать. Ребёнок не станет заниматься тем, что не кажется ему увлекательным либо не влечёт за собой поощрения. В других случаях особенности поведения ребёнка могут оказаться реакцией на кризисную ситуацию в семье, развод родителей, переход в другую школу, плохое отношение взрослых к ребёнку, конфликт между ребёнком и учителем, ребёнком и родителями. Поэтому обязательным критерием при диагностике синдрома дефицита внимания является наблюдение признаков заболевания в поведении ребёнка не менее полугода.

Сниженное внимание, замкнутость, импульсивность и раздражительность могут быть реакцией на умственное перенапряжение и стресс в условиях, когда к ребёнку предъявляются завышенные требования.

Так как у многих гиперактивных детей наблюдаются нарушения в развитии речи и сложности в освоении навыков письма, чтения и счёта, это заболевание необходимо отличать от специфических трудностей обучения. Дислексия (нарушение чтения), дис-графия (нарушение письма) и дискалькулия (нарушение счёта) часто сопровождаются нарушениями внимания и гиперактивнос­тью, но последние являются в подобных случаях симптомами вторичного характера. Нередко родители обращаются к врачу в связи с наличием у ребёнка повышенной утомляемости, истощаемости, низкой умственной и психической работоспособности, наряду с которыми дети часто бывают беспокойными, суетливыми, расторможенными и капризными. Тщательное обследование детей обычно позволяет поставить диагноз астенического синдрома на фоне различных соматических заболеваний, перенесённых инфекций и интоксикации. Для астенического синдрома также характерны головные боли и вегетативная лабильность.

Приём некоторых лекарств также может отражаться на поведении ребёнка. Так, у детей, страдающих бронхиальной астмой и принимающих препарат теофиллин, наблюдаются его побочные действия — нарушение внимания и ухудшение поведения.

Врач должен знать, что синдром дефицита внимания часто сочетается со следующими расстройствами: учебные трудности, поведенческие расстройства, тревожность или расстройства настроения, языковые и коммуникативные нарушения, нарушения ко­ординации, болезнь Туретта, которая характеризуется генерализованными тиками с различными гиперкинезами.

Дифференциальная диагностика СДВГ также проводится с такими патологическими состояниями, как посттравматическая энцефалопатия, тиреотоксикоз, фетальный алкогольный синдром (алкоголизация плода в утробе матери), хроническое отравление свинцом, нелеченная фенилкетонурия, постинфекционная энцефалопатия, синдром кратковременных судорог, выраженное нарушение развития, ревматическая хорея. Последняя характеризуется непроизвольными, нерегулярными размашистыми движениями без координации и целенаправленности.

Необходимо разграничивать симптомы  синдрома дефицита внимания от различных психических расстройств, включая олигофрению лёгкой степени, аутизм, шизофрению, маниакально-депрессивный синдром. В частности олигофрения лёгкой степени может быть ошибочно принята за СДВГ, так как часто сочетается со слабостью внима­ния, двигательной расторможенностью, моторной неловкостью, стереотипными движениями. Шизофрения и депрессия у детей также могут сопровождаться избыточной активностью и дефи­цитом внимания, однако непостоянный характер этих нарушений, семейная отягощённость по данным заболеваниям делают возможным их разграничение с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

Для лечения хореи требуется консультация ревматолога. Больных тиреотоксикозом наблюдает эндокринолог, а психических больных — психиатр и психоневролог. В связи с этим при подозрении на наличие у больного ребёнка вышеперечисленных заболеваний для его обследования должны быть задействованы самые различные специалисты.

Особое внимание необходимо обратить на возможное отравление свинцом. Этот металл относится к той группе ядов и веществ, при воздействии которых отмечается многостороннее действие на организм, включая центральную нервную систему. При тяжёлом отравлении свинцом развивается свинцовая энцефалопатия, проявляющаяся поведенческими нарушениями, раздражительностью, беспокойством, неспособностью к длительной концентрации внимания, потерей интереса к окружающему.

При неврозах у детей также может наблюдаться психомоторное беспокойство, эмоциональная лабильность, повышенная от-влекаемость.

Неопытный врач, не советуясь с психологами и другими врачами, в некоторых случаях может поставить неправильный диагноз. Особенности поведения, сходные с симптомами СДВГ, могут наблюдаться у совершенно здоровых детей. Например, у одарённых детей, занимающихся в обычном классе, невнимательность и повышенная двигательная активность объясняются тем, что им просто скучно в школе.

Следует обращать внимание на состояние слуха и зрения ребёнка. Если он плохо видит, а сидит на задней парте, то он может проявлять беспокойство и невнимательность, что отнюдь не связано с синдромом дефицита внимания и гиперактивности.

Некоторые родители уповают на различные современные методы обследования, например на электроэнцефалографию и компьютерную томографию.

Но, как показали электроэнцефалографические исследования, проводимые многими врачами у таких детей, никакой диагностической помощи это не оказывает. Электроэнцефалография показана при подозрении на эпилепсию, малые припадки, прогрессирующее неврологическое заболевание.

Компьютерная томография головного мозга также назначается только по показаниям.

Определение содержания свинца в сыворотке крови проводят в тех случаях, когда ребёнок подвергся экспозиции свинца.

Наличие вышеперечисленных расстройств и состояний в сочетании с симптомами синдрома дефицита внимания затрудняет диагностику и требует более длительного лечения. Кроме того, такие формы заболевания в отличие от «чистого» СДВГ имеют неблагоприятный прогноз и больший процент сохранения во взрослом возрасте.

К сожалению, следует признать, что не все педиатры достаточно знакомы с этим заболеванием. Изучение его требует знаний различных медицинских дисциплин: педиатрии, психиатрии, неврологии, а также психологии и возрастной физиологии.

В связи с этим детские врачи ещё недостаточно уделяют внимания этой патологии и нередко находятся в беспомощном состоянии при оказании диагностической и лечебной помощи. Они не всегда могут дать соответствующие рекомендации родителям и педагогам.

Также не содействует решению проблемы одностороннее «ведение» её каждым узким специалистом. На эту тему можно привести много примеров. Вот один из них.

Известный американский психотерапевт впервые в нашей стране проводил семинар по семейной психотерапии. Этот раздел психотерапии в России пока ещё разработан недостаточно. Используя метод интервью, психотерапевт демонстрировал работу с семьями, в которых участвовали все члены семьи трёх поколений: бабушка, дедушка, отец, мать и их дети.

В одном из случаев речь шла о мальчике, который был причиной всех бед в семье. Очень подвижный, неуравновешенный, «живчик», как его характеризовали родители. В классе он исполнял роль шута. В разговоре мама отметила, что у ребёнка плохая концентрация внимания, а бабушка рассказала случай, когда внук украл у матери часть зарплаты для того, чтобы купить подарки одноклассникам и тем самым завоевать их расположение.

Суть психотерапевтической методики заключалась в установлении причины психологической напряжённости в семье и косвенном устранении этой напряжённости. Специалисты не давали прямых советов, а пытались вместе с членами семьи наметить ряд альтернативных решений.

В данном случае оказалось, что напряжённость в семье вызывалась бабушкой, которая обладала авторитарным характером. Это и явилось причиной разлада в семье. Бабушка подавляла инициативу дочери и пыталась воспитывать внука по своим меркам.

Не давая общей оценки вышеописанной психотерапевтической методике, хотелось только подчеркнуть односторонность подхода в данном случае.

Психотерапевт не обратил внимания на наличие у мальчика симптомов синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, не выяснил у матери о возможности нарушений при беременности и родах и т. д. Естественно, это не могло не отразиться на эффективности лечения.

Дифференциальный диагноз СДВГ (по Заваденко Н. Н., 2005)

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью — патология, требующая своевременной диагностики и комплексной коррекции: психологической, медицинской и педагогической. Но это состояние имеет более оптимистичные возможности реабилитации в отличие от многих других неврологических заболеваний, при условии, если она проводится в возрасте 5—10 лет.