Тема «Основные задачи и направления психолого-педагогического сопровождения семьи ребенка с СДВГ»

Основным терапевтическим вмешательством является помощь родителям детей с СДВГ в овладении эффективными стратегиями воспитания и содействия полноценному развитию ребенка (конечно, это никак не преуменьшает важности, а иногда и необходимости психофармакотерапии). Хотя «плохое» родительство не является причиной СДВГ, эффективное, компетентное родительство остается чрезвычайно важным фактором, который уменьшает проблемное поведение, предупреждает развитие вторичных проблем и улучшает жизнедеятельность ребенка, а соответственно и прогноз его развития. Обучение родителей специфическим методам управления поведением ребенка не изменит особенностей функционирования его головного мозга (хотя с учетом современных знаний относительно нейропластичности о невозможности этого уже нельзя говорить так категорично), но может существенно повлиять на то, как функционирует ребенок в среде и как он развивается, — а соответственно, каким будет его будущее.

Большую ценность представляют данные исследований, которые подтвердили, что характеристики семьи (в частности отношений ребенка с родителями и методов управления его поведением, применяемых родителями) во многом определяют прогноз развития ребенка. И это очень важно осознавать: хотя медикаменты влияют на причины расстройства и уменьшают выраженность его симптомов, развитие ребенка определяют прежде всего характеристики социальной среды. Именно поэтому в первую очередь необходимо оказывать помощь родителям в создании оптимальной среды для развития ребенка с СДВГ. Родители нуждаются в дополнительных знаниях, им также необходимо освоить специфические методы влияния на поведение ребенка.

Если вспомнить, что патогенетически СДВГ является расстройством мотивации, при котором поведение ребенка контролируют ближайшие, а не отдаленные последствия, то станет ясно, что основным патогенетическим методом влияния на поведение ребенка будет создание для него такой компенсирующей среды, в которой желательное поведение поддерживается немедленными вознаграждениями, а проблемное — сдерживается немедленными негативными последствиями (санкциями). При условии создания такой системы управления поведением в повседневной жизни ребенка количество его проблем может быть значительно уменьшено, вторичные осложнения предупреждены, качество жизнедеятельности ребенка во всех сферах — социальной, образовательной, эмоциональной — улучшено. Постепенно ребенок будет приобретать способность продуктивно решать проблемы, справляться с задачами возраста, успешно «переходить из класса в класс»…

Поэтому психологическое просвещение и обучение методам поведенческой терапии так важно для родителей — надо, чтобы они понимали патогенетические механизмы СДВГ и могли ежедневно, «здесь и сейчас» применять техники и приемы управления поведением ребенка.

Если детско-родительские отношения нарушены, использование терапевтических техник не приведет к положительным результатам, скорее, оно станет механизмом манипуляции ребенком и причиной углубления поведенческих проблем. Поэтому помощь родителям должна содержать комплекс мероприятий, а не только обучение техникам. «Пакет» помощи семье должен формироваться на основе результатов диагностики функционирования всей семьи, психологического состояния родителей и т.д. В случае выявления значительной семейной дисфункции, психических расстройств у родителей и т.п. чрезвычайно важны и другие методы помощи.

Существует множество эмпирических данных, подтверждающих эффективность программ обучения родителей специфическим методам поведенческого руководства. Причем положительные последствия сохраняются на продолжительный срок и проявляются не только в уменьшении поведенческих проблем дома и в школе, но и во многих смежных сферах: улучшается поведение и у здоровых братьев/сестер, повышается уровень информированности родителей относительно СДВГ, растет родительская самооценка, усиливается ощущение компетентности, понижается уровень стресса, уменьшаются супружеские конфликты по поводу воспитания ребенка, улучшается функционирование семьи в целом. Улучшение детско-родительских отношений ведет к улучшению эмоционального состояния ребенка и уменьшению вторичных коморбидных расстройств (в частности, поведенческих, тревожных, депрессии), более положительной самооценки ребенка.

Основные цели помощи родителям

Базовая модель помощи родителям детей с СДВГ направлена на достижение следующих целей:

1. Помочь родителям понять своего ребенка и обусловленные СДВГ особенности его поведения.
2. Помочь родителям наладить отношения с ребенком.
3. Помочь родителям в разработке дополнительных, «компенсирующих» стратегий управления поведением ребенка с целью уменьшения проблем в поведении и улучшения функционирования.
4. Помочь родителям в выборе и воплощении эффективных стратегий воспитания ребенка и обучении его жизненно важным социальным, учебным и другим навыкам, в развитии положительной самооценки ребенка, раскрытии его способностей и т.д.
5. Содействовать снижению уровня стресса у родителей, усилению чувства компетентности, росту самооценки, укреплению внутренних и внешних ресурсов семьи, супружеских и семейных отношений в целом.

В зависимости от особенностей каждой семьи дополнительными целями могут быть:

1. Помощь родителям в преодолении собственных психологических трудностей.
2. Улучшение функционирования семьи (преодоление коммуникативных дисфункций, нарушений супружеских отношений, проблем в отношениях между братьями/сестрами и т.п.).
3. Помощь родителям в преодолении социальной изоляции и других проблем в социальной сфере; укрепление социальных ресурсов семьи и т.п.
4. Помощь родителям в выработке стратегий преодоления вторичных проблем или имеющихся у ребенка коморбидных расстройств.

Основные принципы работы с родителями

1. Терапевтическая работа с родителями начинается с диагностики. Ее фундаментом являются надежные партнерские отношения, недооценивать важность которых весьма опасно. То, как будет строиться работа, зависит от осознания родителями проблем своего ребенка, его особенностей, от их восприятия поставленного диагноза, понимания необходимости тех или других терапевтических вмешательств. Родители должны хорошо понимать, что и как может помочь их ребенку, знать о своей определяющей роли в этом процессе.

2. Терапевтическая работа должна быть индивидуализирована и исходить из данных обследования. Если у родителей имеются серьезные проблемы с психическим здоровьем (например, депрессия или зависимость от алкоголя), необходимо прежде всего помочь им или же направить их за надлежащей специфической помощью. То же касается серьезных семейных кризисов (например, насилие в семье, выраженные супружеские конфликты и т.п.). Решение этих проблем является приоритетным и должно предшествовать последующим вмешательствам, иначе родители могут оказаться не в состоянии реализовать предлагаемые им методы. Выраженная семейная дисфункция, наличие социальных и психических проблем как правило требуют привлечения команды специалистов (социального работника, психиатра, психотерапевта и др.). В таких случаях важно реально оценить состояние семьи и ее готовность и возможность оказывать помощь ребенку. Иногда в таких ситуациях основными источниками помощи ребенку могут стать другие значимые взрослые (бабушка, тетя и др.).

3. Модель сотрудничества родителей со специалистами включает в себя общее исследование проблемы, выработку стратегий, их реализацию родителями, анализ их эффективности, модификацию (при необходимости) и т.п. Специалист играет роль консультанта, который помогает родителям, но при этом не доминирует, а делится с ними своими знаниями, уважая при этом их опыт и мнение. Специалист занимается психологическим просвещением, структурирует процесс терапии, помогает родителям формулировать цели и вырабатывать стратегии их достижения. При этом акцент делается на том, чтобы помочь родителям понять суть и принципы необходимых для ребенка вмешательств, а не «диктовать» алгоритмы техник. Техника разрабатывается совместно с родителями после достижения понимания основных принципов терапии; роль специалиста состоит в передаче компетенции родителям: он придает им уверенность, что в дальнейшем они сами смогут, понимая принципы помощи, генерировать стратегии и методы решения проблем, которые будут появляться в жизни ребенка.

Процесс взаимодействия с родителями — это сотрудничество:

«…Попробуем вместе рассмотреть разные стратегии, оценить их, предусмотреть возможные положительные и отрицательные последствия их воплощения, а потом выберем наилучшую для ребенка — причем выбор оставляем за вами; а если стратегия окажется неэффективной, можно попробовать следующую».

Такой подход не только способствует доверильным отношениям, но и уменьшает сопротивление родителей, делает их более открытыми к модификации собственных убеждений. Столкновение с патологическими убеждениями родителей, касающимися как ребенка («его ничто не изменит, у него просто плохой характер»), так и методов воспитания («только ремнем выбьешь из него эту дурь») и своей роли в этом процессе («дело женщины, а не мужчины воспитывать детей») может значительно осложнять терапевтический процесс. Здесь уже недостаточно одного психологического просвещения, нужны более серьезные психотерапевтические мероприятия, например, техники когнитивной терапии, модифицирующие патологические взгляды и убеждения.

Цель специалиста — не в том, чтобы стать «спасателем» или «экспертом», от которого родители зависят (а без него — беспомощны), а в том, чтобы помочь им становиться все более компетентными и независимыми. Таким образом, он способствует повышению самооценки у родителей, их веры в себя и в свою способность быть «хорошими» родителями для своих детей.

Соответственно и язык общения должен быть свободным от профессионального жаргона, а позиция специалиста — поддерживающей. Если сравнить воспитание детей с заботой о деревьях в саду, то главными садовниками являются родители, роль специалистов — быть, скорее, консультантами по садоводству…

Иногда родители бывают настолько разочарованы в себе и собственной способности помочь ребенку, что ожидают от врачей и психологов полной «коррекции» ребенка в результате индивидуальных консультаций, индивидуальной психотерапии и т.п. Некоторые специалисты попадают в эту ловушку и отводят родителям роль приводящих ребенка на консультацию и ожидающих у дверей кабинета… Помочь родителям осознать, что именно они являются главными для ребенка, что от них зависит очень многое — одна из важнейших целей работы с родителями.

Многие родители возлагают основные надежды на медикаменты. Следует помочь им понять, что медикаменты — лишь часть решения проблемы, основная роль все равно остается за ними; родители могут сделать то, чего не может сделать ни одно лекарство — воспитать, вырастить ребенка…

4. Другим важным принципом работы с родителями является учет их индивидуально-психологических, культурных, религиозных и других особенностей.

Обучение родителей принципам поведенческого руководства — не чтение лекций с подробной инструкцией к действию, это скорее беседа, предоставление необходимой информации, ее обсуждение и критическое осмысление и попытки поиска эффективных форм помощи ребенку. Именно желание помочь ребенку объединяет родителей и специалистов как партнеров. Возможные расхождения во взглядах в этом случае не становятся основанием для разрыва, скорее, они служат толчком к общему поиску, критическому осмыслению разных подходов и выбору наиболее эффективного.

Порой причиной сопротивления родителей являются не столько сознательные убеждения, сколько неосознанные психологические конфликты, личностные характеристики родителей, «призраки» из их прошлого.

Так, например, непослушание ребенка мама может воспринимать как отторжение, проявление того, что она не заслуживает любви (это может быть обусловлено опытом из ее собственного детства). В этом случае она будет весьма эмоционально реагировать на каждый конфликт с ребенком, и потому не сможет действовать в соответствии с согласованной на консультации «схемой».

]Или же наоборот, если у женщины был авторитарный отец, которого она в детстве не любила, она не сможет быть строгой и требовательной с ребенком, так как будет бояться, что тогда она потеряет его любовь.

Такие, неосознанные реакции сопротивления требуют особого внимания в процессе консультирования; иногда неоходимо получить информацию о прошлом родителей, об их отношениях с собственными родителями и провести соответствующую работу.

5. Еще одним важным аспектом работы с родителями является принцип «шаг за шагом». Следует «спешить, не торопясь»; хорошо структурировать последовательность действий и приоритетность целей. Важна определенная этапность в работе: есть подготовительные мероприятия, есть мобилизация ресурсов, выбор реальных, достижимых задач и т.д. Словно построение дома, помощь ребенку должна быть постепенной, последовательной, этаж за этажом, от фундамента вверх… Модель работы с родителями предусматривает выбор стратегий, создание системы домашних заданий. При условии удачного «прохождения» одного этапа и достижения начальных целей можно переходить к следующим. А в случае неудач нужно внимательно исследовать их причины, создать новые стратегии, и лишь с построением фундамента приступать к строительству первого этажа и т.д. В работе с родителями есть определенная последовательность: психологическое просвещение, помощь в понимании ребенка, построение отношений, улучшение коммуникации, внедрение принципов поведенческого руководства и т.д. Наверное, одна из наиболее частых ошибок — это поиски быстрых решений и готовых рецептов: они не только неэффективны, но и антитерапевтичны, так как уменьшают доверие и мотивацию родителей к дальнейшей работе.

6. В модели работы с родителями особое место занимает принцип обязательности домашних заданий. Стратегии существуют для того, чтобы их воплощать, материал каждой встречи предусматривает следующий этап внедрения в действие определенных новых принципов и заданий. Встречи со специалистом — это своего рода место анализа того, что происходит на «поле битвы» с проблемами ребенка и выработка стратегий новых «боевых операций». Сама жизнь с ребенком, ежедневное взаимодействие с ним и есть то основное терапевтическое поле, где родители — одни из главных действующих лиц. Итак, домашние задания и анализ успешности их выполнения является одним из главных принципов в работе с родителями.

Пример пошаговой программы поведенческой терапии для родителей

8-шаговая программа (Barkley, 1997)

Шаг 1: построение позитивных отношений с ребенком;

Шаг 2: проявление положительного внимания к ребенку и похвалы как метода поощрения;

Шаг 3: внедрение балльной системы поощрений;

Шаг 4: внедрение методов наказания — «штрафов» и тайм-аута»

Шаг 5: расширение поля применения тайм-аута; пересмотр эффективности предыдущих шагов;

Шаг 6: применение принципов поведенческого руководства при проблемном поведении в общественных местах;

Шаг 7: решение поведенческих проблем ребенка в школе;

Шаг 8: предупреждение будущих проблем.

Формы работы с родителями

Работа с родителями может проводиться в разных формах. Выбор зависит прежде всего от характеристик каждой семьи и ее индивидуальных потребностей. При отсутствии серьезной семейной дисфункции, психологических трудностей у родителей и относительно легкой форме СДВГ наиболее экономен групповой формат.

Речь идет о цикле полуторачасовых встреч для группы родителей детей с СДВГ. Рекомендованная численность группы — до 15 человек, среднее количество встреч — от 4 до 20 в зависимости от характеристик группы. Групповой формат имеет ряд существенных преимуществ: он позволяет родителям общаться друг с другом, а значит, делиться опытом, находить поддержку, быть источником взаимопомощи друг для друга, способствовать выходу семьи из социальной изоляции и т.п. Мы очень ценим такого рода встречи с родителями, которые дают значительный терапевтический эффект. Эффективность групп взаимоподдержки для родителей детей с особыми потребностями доказана.

По данным исследований, у родителей, которые принимали участие в программе взаимоподдержки «Родители для родителей»:

- реже наблюдаются депрессии;

- выше самооценка и уверенность в собственных силах;

- бóльшая сеть социальной поддержки;

- больший доступ к информации;

- более успешная и реалистичная адаптация к особым потребностям ребенка.

Большим преимуществом групповой формы работы является также возможность интерактивного проведения обучения с использованием примеров из реальной жизни других семей, совместно созданных стратегий, креативных идей и др. При удачной работе ведущего группа может превратиться в команду родителей, которые помогают друг другу в поиске оптимальных решений проблем своего ребенка. Эмоциональная поддержка, обмен опытом, реальные истории успеха, ощущение, что ты не один являются важными терапевтическими факторами, которые присущи групповому формату работы. Поэтому в нашем центре мы стараемся предоставить родителям кроме индивидуального консультирования возможность занятий в родительской группе. Чаще всего мы одновременно проводим занятия отдельных групп для родителей и детей. Но иногда мы ведем занятия группы исключительно для родителей, в частности тех, чьи дети не занимаются в группах тренинга социальных навыков.

Крайне желательно участие в работе группы обоих родителей, однако часто это не представляется возможным. В таких случаях важно, чтобы отсутствующий родитель получал информацию от посещающего занятия. Достижение единства в видении проблем ребенка и соблюдении общей стратегии помощи является базовым условием успешности терапевтических вмешательств. При значительных расхождениях в позициях мужа и жены может быть необходима семейная психотерапия или отдельная сессия, посвященная исключительно теме расхождений и выработке общих подходов.

Ориентировочный перечень тем групповых сессий

1. Понимание природы СДВГ. Обзор методов помощи детям с СДВГ. Роль родителей.
2. Родительство. Основные задачи родителей в воспитании детей. Необходимые качества и навыки. Особые трудности для родителей в воспитании ребенка с СДВГ.
3. Детско-родительские отношения. Умение слушать и понимать детей.
4. Роль родителей в формировании положительной самооценки ребенка.
5. Стресс родительства. Программа самосохранения для родителей.
6. Как помочь ребенку в учебе?
7. Как помочь ребенку в развитии социальных и коммуникативных навыков?
8. Эмоции в жизни ребенка — как помочь ребенку адекватно их проявлять и интегрировать? Эмоциональные расстройства у детей — роль родителей в их преодолении.
9. Моя семья: как она живет и как мы ее строим.
10. Проблемы отношений с социальным окружением.
11. С мыслью о будущем: искусство планирования и предвидения проблем.

Итоговое занятие.

12. Возможные психологические трудности; основы психогигиены для родителей.
13. Основные принципы поведенческого руководства для детей с СДВГ.
14. Использование поощрения. Важность эффективных указаний и правил.
15. Использование наказания.
16. Повторение методов управления поведением. Рассмотрение специфических ситуаций.

Однако групповая форма работы подходит далеко не каждой семье. Значительная выраженность поведенческих проблем, наличие коморбидных расстройств, семейной дисфункции, психологических трудностей у родителей требуют индивидуального консультирования, которое часто выходит за рамки исключительно обучения методам поведенческой терапии и включает элементы семейной и индивидуальной психотерапии.

Формат индивидуальной встречи с родителями предоставляет достаточно времени, чтобы сфокусироваться на сложных проблемах отдельной семьи и целенаправленно искать стратегические решения.

Продолжительность индивидуального консультирования родителей составляет в среднем 4—10 сессий, но в отдельных случаях может возникать потребность в более длительной работе и одновременном использовании нескольких форматов (с добавлением, например, семейной психотерапии и т.д.). Обычно сначала встречи проходят раз в неделю, позднее частота их постепенно снижается до одного раза в квартал-полгода. Как правило, на сессии приходят родители без ребенка, но на отдельные встречи может приглашаться вся семья (например, в работе с семьями подростков для составления поведенческого контракта, при тренинге коммуникации в семье и др.).

Тематика и терапевтический фокус встреч определяются индивидуально и могут быть очень разными.

Ниже приводится перечень основных задач, которые являются фокусом терапевтических вмешательств в консультировании родителей детей с СДВГ. Понятно, что они актуальны не для всех семей, хотя и представляют собой довольно типичный перечень задач, с которыми сталкивается специалист в психологическом консультировании/сопровождении родителей детей с СДВГ.

Задачи консультирования родителей детей с СДВГ

1. Помочь родителям лучше понять своего ребенка и ситуацию в целом

Прежде всего, эта задача достигается путем последовательного психологического просвещения. Чтобы быть эффективными в своей родительской роли, родители должны быть в первую очередь компетентными, владеть современной информацией, касающейся СДВГ. Впрочем, речь идет не только об абстрактном понимании природы расстройства, но и о непосредственном целостном, когнитивно-эмпатийном знании своего ребенка.

Основные методы психологического просвещения

1. Предоставление и разъяснение родителям диагностической информации во время «круглого стола» со специалистами.
2. Предоставление информации об СДВГ во время индивидуальных встреч.
3. Лекции/семинары/конференции для родителей.
4. Печатные материалы (буклеты, статьи, книги, истории других семей и т.п.).
5. Видеоматериалы.
6. Интернет-ресурсы.

Рекомендации родителям гиперактивных детей

1. В своих отношениях с ребёнком придерживайтесь «позитив ной модели». Хвалите его в каждом случае, когда он этого заслу жил, подчёркивайте даже незначительные успехи. Помните, что гиперактивные дети игнорируют выговоры и замечания, но чув ствительны к малейшей похвале.
2. Не прибегайте к физическому наказанию. Ваши отношения с ребёнком должны основываться на доверии, а не на страхе. Он всегда должен чувствовать вашу помощь и поддержку. Совместно решайте возникшие трудности.
3. Чаще говорите «да», избегайте слов «нет» и «нельзя».
4. Поручите ему часть домашних дел, которые необходимо вы полнять ежедневно (ходить за хлебом, кормить собаку и т. д.) и ни в коем случае не выполняйте их за него.
5. Заведите дневник самоконтроля и отмечайте в нём вместе с ребёнком его успехи дома и в школе. Примерные графы: выпол нение домашних обязанностей, учёба в школе, выполнение до машних заданий.
6. Введите балльную или знаковую систему вознаграждения (можно каждый хороший поступок отмечать звёздочкой, а опре делённое их количество вознаграждать игрушкой, сладостями или давно обещанной поездкой).
7. Избегайте завышенных или, наоборот, заниженных требо ваний к ребёнку. Старайтесь ставить перед ним задачи, соответ ствующие его способностям.
8. Определите для ребёнка рамки поведения — что можно и чего нельзя. Вседозволенность однозначно не принесёт ника кой пользы. Несмотря на наличие определённых недостатков, гиперактивные дети должны справляться с обычными для всех подрастающих детей проблемами. Эти дети не нуждаются в том, чтобы их отстраняли от требований, которые применяются к другим.
9. Не навязывайте ему жёстких правил. Ваши указания долж ны быть указаниями, а не приказами. Требуйте выполнения пра вил, касающихся его безопасности и здоровья, в отношении ос тальных не будьте столь придирчивы.
10. Вызывающее поведение вашего ребёнка — это его способ привлечь ваше внимание. Проводите с ним больше времени: иг райте, учите, как правильно общаться с другими людьми, как вес ти себя в общественных местах, переходить улицу и другим соци альным навыкам.
11. Поддерживайте дома чёткий распорядок дня. Приём пищи, игры, прогулки, отход ко сну должны совершаться в одно и то же время. Награждайте ребёнка за его соблюдение.
12. Дома следует создать для ребёнка спокойную обстановку. Идеально было бы предоставить ему отдельную комнату. В ней должно быть минимальное количество предметов, которые могут отвлекать, рассеивать его внимание. Цвет обоев должен быть не ярким, успокаивающим, преимущество отдаётся голубому цвету. Очень хорошо организовать в его комнате спортивный уголок (с перекладиной для подтягивания, гантели для соответствующе го возраста, эспандеры, коврик и др.).
13. Если ребёнку трудно учиться, не требуйте от него высоких оценок по всем предметам. Достаточно иметь хорошие отметки по 2—3 основным.
14. Создайте необходимые условия для работы. У ребёнка дол жен быть свой уголок, во время занятий на столе не должно быть ничего, что отвлекало бы его внимание. Над столом не должно быть никаких плакатов и фотографий.
15. Избегайте по возможности больших скоплений людей. Пре бывание в магазинах, на рынках и т. п. оказывает на ребёнка чрез мерное возбуждающее действие.
16. Оберегайте ребёнка от переутомления, поскольку оно при водит к снижению самоконтроля и нарастанию двигательной ак тивности. Не позволяйте ему подолгу сидеть у телевизора.
17. Старайтесь, чтобы ребёнок высыпался. Недостаток сна ведёт к ещё большему ухудшению внимания и самоконтроля. К концу дня ребёнок может стать неуправляемым.
18. Развивайте у него осознанное торможение, учите контро лировать себя. Перед тем, как что-то сделать, пусть посчитает от 10 до 1.
19. Помните! Ваше спокойствие — лучший пример для ребёнка.
20. Давайте ребёнку больше возможности расходовать избы точную энергию. Полезна ежедневная физическая активность на свежем воздухе — длительные прогулки, бег, спортивные занятия. Развивайте гигиенические навыки, включая закаливание. Но не переутомляйте ребёнка.
21. Воспитывайте у ребёнка интерес к какому-нибудь занятию. Ему важно ощущать себя умелым и компетентным в какой-либо области. Каждому надо быть в чём-то «докой». Задача родителей — найти те занятия, которые бы «удавались» ребёнку и повышали его уверенность в себе. Они будут «полигоном» для выработки стра тегии успеха. Хорошо, если в свободное время ребёнок будет за нят своим хобби. Однако не следует перегружать ребёнка заняти ями в разных кружках, особенно в таких, где есть значительные нагрузки на память и внимание, а также, если ребёнок особой ра дости от этих занятий не испытывает