Лекция 5. Возрастная динамика развития СДВГ

 Вопросы:

1. Дошкольный возраст.
2. Средний возраст.
3. Подростковый возраст.
4. Взрослый с СДВГ.

Вариант нормального развития

Кэмпбелл (Campbell, 1990) отмечает, что нормальное развитие незаметно переходит в СДВГ, осо­бенно в первые 6 месяцев жизни. Например, следует ожидать, что на­чинающие ходить дети будут «ока­зываться повсюду и во все вмеши­ваться», и если у них много энергии наряду с решимостью делать то, что им хочется делать.

В данный момент, может быть нелегко определить, име­ется у них нарушение или нет, по­скольку подобное поведение соот­ветствует возрасту. Вдобавок из-за текучего характера раннего разви­тия трудно предсказать, «изживет» ли ребенок свое отклоняющееся по­ведение.

Ожидается, что нормальные до­школьники будут в достаточной сте­пени целенаправленны, чтобы за­вершить то, что они начинают, и от­слеживать правильность своего поведения. Они также достаточно покладисты, выполняя задания, дада­ваемые другими, и участвуя в сов­местной деятельности со сверстни­ками.

Как и в период начала хожде­ния, отклонения от ожиданий могут быть частью нормального развития, возможно, обусловленные времен­ными трудностями в приспособле­нии, темпераментом или нереали­стичными требованиями взрослых.

На нарушение указывают прежде всего тяжесть, частота, обширность и хронический характер проблемно­го поведения.

По мнению исследователей, максимальное проявление симптомов заболевания приходится на возраст 7— 12 лет как у мальчиков, так и у девочек. У детей с этой патологией прослеживается  снижение симптомов заболевания с 1 -го по 11-й классы. Анализ возрастной динамики показал, что признаки расстройства наиболее выражены в дошкольном и младшем школьном возрастах: наибольший процент детей с синдромом отмечается в 5—10 лет, что отличается от возраста 11—12 лет (см. рисунок). Таким образом, пик проявления синдрома приходится на период подготовки к школе и начало обучения

Теперь рассмотрим СДВГ.

Различные периоды возрастного развития ребенка (как стабильные, так и кризисные) сопровождаются разнообразной симптоматикой.

Считается, что нижней границей для выявления СДВГ — возраст 3—4 года. Однако первые проявления иногда можно диагностировать уже на первом году жизни. Младенцы с таким расстройством чрезмерно чувствительны к раздражителям, характеризуются громким плачем, нарушениями сна, двигательным беспокойством. Однако эти особенности нельзя однозначно рассматривать как симптомы СДВГ, поскольку число неспокойных, возбудимых младенцев гораздо больше числа детей, у которых развивается в дальнейшем данное заболевание.

Дошкольный возраст.

В дошкольном возрасте основное проявление заболевания — гиперактивность. Такие дети бесцельно слоняются по группе детского сада, без умолку болтают, мешают занятиям других детей. Повышенная активность в этот период может быть вариантом нормального развития, обусловленным темпераментом или жесткими требованиями взрослых.

На нарушение указывают тяжесть и хронический характер проблемного поведения. Отсутствие целенаправленности поведения заставляет задуматься о наличии СДВГ. В тяжелых случаях избыточная двигательная активность принимает характер расторможенности. Кроме этого, у таких детей часто встречается минимальная статико-моторная недостаточность, диспраксия — так называемая «неуклюжесть». Термин «статико-моторная недостаточность» традиционно отражает слабую (минимальную) выраженность этой недостаточности, а также ее связь с предшествующим развитием ребенка. Нарушения статико-моторных функций обнаруживают у большинства пациентов с СДВГ.

До 3-летнего возраста дети демонстрируют недифференцированный набор моделей поведения, который называют недостаточно контролируемым паттерном поведения. Однако в возрасте примерно 3 лет этот паттерн становится дифференцированным, позволяя отличить гиперактивное поведение от агрессивного.

Согласно концепции Л. С. Выготского, 3 года — это период третьего возрастного кризиса (кризиса 3 лет). Основным содержанием этого периода служат негативизм, упрямство и строптивость. Стойкость проявлений заболевания чаще отмечается в том случае, если стиль поведения родителей характеризуется как жесткий и негибкий. Частым сопутствующим расстройством в этом возрасте являются специфические расстройства развития речи (СРРР).

Велика вероятность, что гипер­активные и импульсивные дошколь­ники, которые продолжают испыты­вать трудности с контролем в тече­ние года или более, будут страдать СДВГ в среднем детстве.  Эта стойкость СДВГ, в свою очередь, чаще отмечается в том слу­чае, если родитель и ребенок не мо­гут вырваться из замкнутого круга негативизма и властности со сторо­ны матери и неповиновения со сто­роны ребенка. Фактически, роди­тельский стресс достигает наивыс­шей отметки в дошкольный период.

Появление основных жалоб при СДВГ относится к младшему школьному возрасту, но так как обучающие программы присутствуют и в дошкольных образовательных учреждениях, то основные паттерны поведения школьного возраста видны уже в 5 лет. Наибольшее число детей с СДВГ выявляется в 5—10-летнем возрасте. Неудивительно, что в этом возрасте большинство родителей обращаются к врачу или психологу. В этом возрасте возникает проблема с сохранением внимания или способностью продолжать работу над заданием, пока оно не будет выполнено.

2. Среднее детство.

Возраст прихода ребенка в школу совпадает с четвертым возрастным кризисом — кризисом 7 лет. Кризис школьной адаптации заключается в утрате ребенком непосредственности, возникновении дифференциации внутренней и внешней жизни. Он в значительной мере обусловлен привнесением в жизнь ребенка интеллектуального начала, смыслового восприятия, формированием самооценки, самолюбия. Позитивным моментом этого кризиса служит возрастание самостоятельности ребенка.

После поступления ребенка в школу проблемы возрастают. Учителя и родители отмечают, что дети чрезвычайно подвижны, беспокойны, не могут усидеть на месте во время урока и выполнения домашних заданий. Данные проявления обусловливают школьную дезадаптацию и низкую успеваемость детей с СДВГ, несмотря на их достаточно высокий интеллект. Навыки чтения и письма у детей с СДВГ ниже, чем у сверстников. В этом возрасте могут фиксировать­ся первые признаки расстройств социального поведения.

Подобные проявления объясняются неспособностью центральной нервной системы гиперактивного ребенка справляться с новыми требованиями, предъявляемыми ему в условиях увеличения физических и психических нагрузок. В начальной школе могут сформироваться паттерны оппозиционно-вызывающего поведения, которое часто сопровождается агрессивностью и лживостью.

К среднему детству нормы самоконтроля, целе­направленности, отслеживания аде­кватного аде­кватного и неадекватного поведения и сотрудничества в семьях и группах сверстников достаточно ясны. Различия между нормальным поведением и СДВГ становятся более заметными. По­этому стойкое сочетание мешающе­го поведения дома и в классе, наряду с неорганизованностью и неспособ­ностью следовать установленным правилам, заставляет серьезно за­думаться о возможности СДВГ.

Гиперактивно-импульсивное по­ведение часто сохраняется на про­тяжении всего среднего детства.

Кроме того, появляются две новые тенденции развития.

Одна — воз­никновение проблем с сохранени­ем внимания, или способностью продолжать выполнять задание, по­ка оно не будет завершено. Эти про­блемы появляются примерно в 5— 7-летнем возрасте. В свою очередь, невнимательность приводит к трудностям с завершени­ем работы, к забывчивости, слабой организации и отвлекаемости, кото­рые могу негативно влиять на функ­ционирование детей дома и в школе. Имеются данные, что невнима­тельность остается стабильной в те­чение всего среднего детства, тогда как гиперактивно-импульсивное по­ведение идет на убыль.

Вторая важная тенденция разви­тия в среднем детстве — все боль­шее преобладание коморбиных состояний (Barkley, 1996).

У значи­тельного числа детей в начале этого периода может возникнуть ОВР, а к 8— 12 годам у половины детей по­добные ранние формы неповинове­ния и враждебности часто превра­щаются в симптомы РП. Эта тенденция особенно веро­ятна среди детей более старшего воз­раста, которые страдают обширным СДВГ.

Коморбидность – наличие осуществование двух и/или более синдромов или заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени

Проявления оппозиционно-вызывающего рас­стройства (ОВР) включают вспыш­ки гнева; препирательства; вызыва­ющее поведение и умышленное до­саждение другим людям; обвинение других в собственных ошибках; обид­чивость, раздражительность и язви­тельность.

По данным Н. Н. Заваденко, СДВГ является одной из наиболее частых причин школьной дезадаптации (ШД).

Под ШД понимают нарушение приспособления личности школьника к условиям обучения в школе, которое выступает как частное явление расстройства у ребенка общей способности к психической адаптации в связи с какими-либо патологическими факторами.

3. Подростковый период.

 В 50-80% случаев клинические проявления СДВГ переходят в подростковый возраст. И. П. Брязгунов и Е. В. Касатикова (2002) отмечают второй всплеск симптомов заболевания в 14-летнем возрасте, что совпадает с периодом полового созревания. Согласно Л. С. Выготскому, существует пятый возрастной кризис — кризис подросткового возраста (около 13 лет).

П. Уэндер и Р. Шейдер( 1998) пишут о снижении гиперактивности с возрастом. Хотя верно, что подростковый воз­раст характеризуется снижением симптомов гиперактивности и им­пульсивности, аналогичное сниже­ние отмечено и в нормальных кон­трольных популяциях. Кроме того, мо­жет меняться выражение симптомов; например, непрестанная моторная активность может сменяться внут­ренним ощущением беспокойства, или неосторожное поведение, напри­мер несчастные случаи при езде на ве­лосипеде, может уступать место авто­мобильным авариям.

СДВГ у подростков

Симптомы СДВГ у подростков похожи на симптомы у детей. В их перечень входят:

• Патологически повышенная отвлекаемость;
• Раздражимость;
• Низкая способность к концентрации внимания;
• Гиперактивность;
• Импульсивность;
• Бессонница.

В подростковом возрасте, особенно в период полового созревания, симптомы СДВГ могут усугубиться.

Из-за проблем с повышенной отвлекаемостью и пониженной способностью к концентрации внимания у многих подростков с СДВГ возникают проблемы в школе. Может понизиться успеваемость, особенно если подросток не проходит лечения от СДВГ.

Обычным является то, что подросток с СДВГ забывает задания, путает учебники и что ему быстро становится скучно на уроках. Он может стать невнимательным или наоборот проявлять повышенное внимание – не дожидаться своей очереди, чтобы ответить. Он может перебивать учителя и одноклассников, слишком поспешно выполнять задания. Во время урока ему, как правило, сложно усидеть на месте, он постоянно суетится, крутится.

Зачастую подростки с СДВГ так сосредоточены на чём-то отвлечённом, что забывают об актуальном задании. Это особенно заметно при выполнении ими домашних заданий или при занятиях спортом, а также в общении с ровесниками. Такая невнимательность к выполнению текущего задания часто приводит к плохим результатам во время тестирования и к исключению из спортивных команд, внеклассных кружков и компаний сверстников.

Подростки с СДВГ бывают импульсивны, чаще рискуют, нетрезво оценивают ситуацию и гоняются за острыми ощущениями. Все эти особенности увеличивают вероятность автомобильной аварии и, как следствие, получение серьезных травм.

Подростки с СДВГ более склонны к чрезмерному употреблению алкоголя, чем их здоровые ровесники. Кроме того, алкоголь усугубляет их проблемы. Клинические исследования подтвердили, что подростки СДВГ вдвое чаще злоупотребляли алкоголем на протяжении полугода перед исследованиями, а также в два раза чаще имеют зависимость от наркотиков, причём в три раза чаще это вещества тяжелее марихуаны.

Из-за проблем с повышенной отвлекаемостью и пониженной способностью к концентрации внимания у многих подростков с СДВГ возникают проблемы в школе. Может понизиться успеваемость, особенно если подросток не проходит лечения от СДВГ.

Обычным является то, что подросток с СДВГ забывает задания, путает учебники и что ему быстро становится скучно на уроках. Он может стать невнимательным или наоборот проявлять повышенное внимание – не дожидаться своей очереди, чтобы ответить. Он может перебивать учителя и одноклассников, слишком поспешно выполнять задания. Во время урока ему, как правило, сложно усидеть на месте, он постоянно суетится, крутится.

В итоге подростки с СДВГ испы­тывают значительно большие вол­нения, чем те, у кого его нет; у них нормальные трудности, связанные с физиологическими изменениями, сексуальной адаптацией, признани­ем со стороны сверстников и про­фессиональным выбором, осложне­ны множественными проблемами, возникшими в предыдущие периоды развития. Поэтому следует ожидать сопутствующего учащения проблем­ного поведения.

Повышенная двигательная активность может сменяться внутренним ощущением беспокойства. В подростковом возрасте на первое место выходит импульсивность, иногда сочетающаяся с агрессивностью. Эмоциональное развитие подростков с СДВГ, как правило, запаздывает, что проявляется неуравновешенностью, вспыльчивостью, заниженной самооценкой. В этом периоде нарастают семейные и школьные трудности.

Многие авторы отмечают у детей и подростков с СДВГ наличие тревожно-депрессивных расстройств. В этом возрасте наиболее выраженными становятся проявления оппозиционных расстройств. Необходимо отметить то, что подростки, страдающие СДВГ, входят в группу риска по развитию аддиктивных расстройств: алкоголизма и наркоманий. Подростки с СДВГ в 4 раза чаще попадают под арест, чем их здоровые сверстники. У девочек-подростков СДВГ чаще встречаются незапланированные беременности.

R. Barkley (1998) называет следующие факторы, способствующие развитию асоциального поведения у подростков с СДВГ: выраженные симптомы в детском возрасте, СДВГ у родителей, низкий социально-экономический статус семьи, низкий интеллектуальный уровень родителей.

По данным Тресолава (Tresohlava), у 25% подростков наблюдалось деликвентное поведение, Гительман (Gittelman) установил, что у подростков и молодых людей, страдавших в детстве синдромом, наблюдались нарушения поведения. У 2/3 из них отмечено пристрастие к алкоголю и наркотикам. Саттерфильд (Satterfield) опубликовал данные о том, что процент детей с синдромом, которые были арестованы по крайней мере 1 раз за серьезные правонарушения (грабеж, насилие, воровство, нападения и др.), колебался от 36 до 58% в зависимости от социально-экономического положения семьи, в контрольной группе этот показатель составил от 2 до 11% .

Кляйн и Маннуцца (1991) в своем обзоре лонгитюдных исследований установили, что значительное число (25%) подростков с СДВГ участ­вовали в антисоциальных деяниях, таких как воровство и поджоги. Велика вероятность, что от 56 до 70% останутся на второй год, а вся эта группа в целом более чем в 8 раз чаще исключается из школы или бро­сает ее в сравнении с нормальной кон­трольной группой (Barkley, 1990).

Согласно оценкам D. Cantwell и соавт. (1997), 30% подростков изживают СДВГ; 40% продолжают страдать невнимательностью и импульсивностью; у 30% возникают дополнительные нарушения.

Дети с СДВГ прекращают обучение в шко­ле примерно на 2 года раньше, чем контрольная группа. Как можно ожи­дать, в дальнейшем они занимают бо­лее низкие профессиональные долж­ности.

4. Взрослость. В 30-70% случаев симптомы СДВГ в той или иной степени переходят и во взрослый возраст. Всего СДВГ встречается у 2-5 % взрослых в популяции.

Взрослые с СДВГ часто:

- Пропускают рабочие сроки.

- Забывают о встречах.

- Ведут себя хаотично и неорганизованно.

- Ощущают серьезные проблемы с расстановкой приоритетов.

Многие взрослые, у которых данная проблема не была выявлена в детстве, не осознают, что именно это и есть причина их неспособности сохранять внимание, трудностей в изучении нового материала, в организации пространства вокруг себя и в межличностных отношениях.

 Однако если в детстве он не был распознан, то в зрелом возрасте диагноз поставить гораздо труднее. Жалобы на сниженное настроение вследствие непрерывных неудач, на импульсивность и внутренний дискомфорт нередко уводят от правильного диагноза. Одна из задач при подозрении на синдром нарушения внимания с гиперактивностью у взрослого — попытаться выявить проявления его в детстве. Уэндер и соавт. разработали принципы ретроспективной диагностики — так называемые Ютские критерии синдрома нарушения внимания с гиперактивностью у взрослых. По их мнению, для надежной диагностики желательно, чтобы в течение всей жизни больного прослеживались оба основных признака синдрома нарушения внимания с гиперактивностью — как нарушение внимания, так и гиперактивность. Последняя у взрослого может проявляться постоянным

Американское исследование 2006 года (т.н. Гарвардское исследование), включившее немногим более 3 тысяч человек, позволило его авторам рассчитать ожидаемую распространенность СДВГ в 4,4% во взрослой популяции (диагноз по критериям DSM-IV).

Более высокая распространенность СДВГ выявлялась, если обследумый являлся мужчиной, этническим европейцем, безработным и женатым в прошлом. В несколько более раннем исследовании (тоже в США, 966 взрослых обследованных) распространенность СДВГ среди взрослых была установлена в 2,9% для СДВГ в узком понимании (по критериям DSM-IV) и 16,4% для СДВГ в расширенном толковании (диагноз ставился с учетом ряда дополнительных, подпороговых критериев). С возрастом распространенность СДВГ у взрослых снижается.

Распространенность СДВГ у взрослых существенно зависит от наличия сопутствующих психологических проблем и заболеваний: по данным мексиканского исследования 2007 года наличие СДВГ было установлено у 5,37% обследуемых из общей популяции (обследовано 149 человек) и у 16,8% амбулаторных пациентов психиатров с непсихотическими психиатрическими заболеваниями (обследован 161 человек). Особенно примечательно, что среди психиатрических пациентов половые различия в распространенности СДВГ оказались «перевернутыми» по отношению к СДВГ в общей популяции и среди детей: СДВГ был установлен у 21,6% пациенток-женщин и только у 8,5% пациентов-мужчин.

Лонгитюдные исследования детей с СДВГ показывают, что, взрослые пациенты с СДВГ характеризуются повышенным числом несчастных случаев, перемен мест работы, разводов. У этой категории лиц больше, чем в популяции, представлены депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства (вегето-сосудистая дистония). Взрослые с СДВГ чаще страдают поведенческими расстройствами или аддиктивными расстройствами, чем их здоровые сверстники. Вероятность криминального поведения в зрелости возрастает в тех случаях, когда СДВГ сочетается с расстройствами поведения. Прямая связь между СДВГ и совершением преступлений отсутствует.

При 20-25-летнем наблюдении Ворланд и Хекман (Borland and Heckman) показали, что взрослые, страдавшие в детстве синдромом, не достигали социального положения, равного их отцам или здоровым братьям.

Несмотря на то, что у взрослых с СДВГ не зафиксировано каких-либо когнитивных недостатков, они характеризуются менее выдающимися академическими достижениями и более низким уровнем образования. Так, известно, что пациенты с СДВГ реже получают высшее образование. Как можно ожидать, они занимают более низкие профессиональные должности. Однако уровень безработицы среди них значимо не отличается от уровня безработицы в контрольной группе. Они значительно чаще становятся виновниками автомобильных катастроф.

Определенные трудности возникают у взрослых с СДВГ и на работе, и в личной жизни. Такие люди характеризуются снижением способности к планированию времени, слабой организацией труда, очень частыми переменами мест работы и увольнениями. Их половая жизнь отличается большим числом партнеров при меньшей продолжительности сексуальных отношений, менее частым применением контрацептивных средств.

Недавние исследования американских специалистов показали, что 90% заключенных США страдают синдромом гиперактивности. Мозг этих людей испускает энергетические всплески, с которыми они справиться не в состоянии без помощи грамотных врачей.